文档介绍：静脉血栓预防指南 静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高,是围手术期最主要的死因之一,也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者采用各种方法预防VTE不仅可明显降低其发生,如方法得当也是安全的。为提高中、规范预防方法,特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。本指南中提到的“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1]。本指南仅为学术性指导意见,实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。 一、概 述(一)静脉血栓栓塞症(venousthromboemlolism,VTE)血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种临床类型,即DVT和PTE(二)深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT):可发生于全身各部位的静脉,以下肢深静脉多见,常见于骨科大手术后,下肢近端(腘静脉或以上部位)DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。(三)肺动脉血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE):指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4],是骨科围手术期的重要死亡原因。(四)骨科大手术后VTE流行病学:骨科大手术患者容易发生VTE[1](表1)。 表1 骨科大手术后VTE的发生率(%)手术方法DVT总发生率下肢近端DVT发生率PTE总发生率致命性PTE发生率THRTKRHFS42~5741~8546~6018~365~2223~~~~~~~:THR,全髋关节置换;TKR,全膝关节置换;HFS,髋部骨折手术我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率(经静脉造影证实)也很高,在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究[6]表明,在完成静脉造影的278例患者中,发生DVT120例,%。邱贵兴等[7]报告,关节置换术后DVT的发生率增高,%(16/52),%(8/68)(P<)。余楠生等[8]报道,%(83/402),%(109/187)。吕厚山等[9]报告,%(24/51)。陆芸等[10]报告,%,%。 二、VTE危险因素任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素,其中骨科大手术是VTE的高危因素[11,12],其他常见继发性危险因素包括:老年、创伤、既往VTE病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等。其他少见的原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等,危险因素越多,发生VTE的风险就越大,当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。骨科手术患者发生VTE的危险分度情况见表2[13]。表2  骨科手术患者VTE的危险分度危险度判断指标低度危险手术时间<30min,<40岁,无其他危险因素*;中度危险手术时间<30min,40~60岁,无危险因素*;手术时间<30min,有危险因素*;手术时间>30min,<40岁,无危险因素*高度危险手术时间<30min,>60岁,有危险因素*;手术时间>30min,40~60岁,有危险因素*;极高度危险骨科大手术、重度创伤,脊髓损伤;手术时间>30min,>40岁,有多项危险因素*;*指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等 三、预防骨科大手术DVT形成的措施对发生VTE高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。(一)基本预防措施:(1)手术操作轻巧、精细,避免损伤静脉内膜;(2)规范使用止血带;(3)术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍;(4)对患者进行预防静脉血栓知识教育,鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作;(5)术中和术后适度补液,避免脱水而增加血液黏度;(6)建议患者改善生活方式,如戒烟、控制血糖、控制血脂;(7)建议患者多饮水/饮料,并戒酒。 (二)物理预防措施:足底静脉泵(VFP)、间歇充气加压装置(IPC)及梯度压力弹力袜(GCS),均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,避免血液滞留,降低术后下肢DVT发病率,与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者,可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。以下情况禁用物理预防措施:(1)充血性心力衰竭,肺水肿或腿部严重水肿;(2