文档介绍：门诊病历书写范例 咽异物食鱼后咽部异物感3小时。患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物。异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧。PE:双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。Imp:咽异物急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。T38CP100次/分R34次/。鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限,口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶,无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。诊断:急性会厌炎R:,:xxx急性咽炎咽痛伴吞咽痛X天。发病来无发热、头痛,无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史,:一般情况可。体温不高。耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体1度肿大,表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:右颌下可及一肿大淋巴结,质韧,边界清、活动有触痛。Imp:急性咽炎R:1、含片:草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素:#/、中药清热解毒:双黄连10支X2盒/1支Tid签名:xxx三、慢性咽炎咽部异物感6月。发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。既往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史。:一般情况好。耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。Imp:慢性咽炎R:1、含片:草珊瑚含片20#/1#Tid2、中药:冬凌草片100#/4#Tid签名:xxx四、急性扁桃体炎发热、咽痛伴吞咽痛3天。患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。五、变应性鼻炎双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏,每次平均连续13个,流清水样鼻涕,间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作,持续约一小时,严重时可全天发作。全年发作,春秋季节明显季。有青霉素、磺***药物过敏史。父亲有哮喘病史,有一哥哥也有类似疾病病史,曾Imp为“变应性鼻炎”。:双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用1%的***收缩后鼻甲可缩小。六、急性鼻炎鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛。:℃,鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物。七、鼻中隔偏曲双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵,伴有双侧颞侧头痛,右侧明显,偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重,曾在外院就诊,诊断为“鼻中隔偏曲”,用***治疗,无明显好转。:鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔呈C形右偏,中隔前下端可见蚁棘突,右侧下甲肥大,对***效果尚可,各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。八、急性化脓性鼻窦炎右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。一周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天,症状无明显好转。:℃右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,***收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液,见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血,无脓涕九、鼻出血左侧鼻腔反复、间断出血3天。3天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不伴有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉