文档介绍：电子病历功能规范:按照《广东省病历书写规范》及结合医院需要设计病历格式,实现不同病历之间的数据共享。病历书写支持一般文字输入、排版功能。支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编辑功能。支持病历模板调用功能。支持表格式病历。特殊符号的输入功能。如摄氏度符号等特殊字符的快速输入功能。文本在同一病人病历间的拷贝。检验、检查结果的调入。电子病历的痕迹显示功能,可选择是否显示病历的修改痕迹。病历安全保密控制屏蔽外部文件复制功能,防止病历内容在不同病人间的复制引起的描述病情千篇一律,张冠李戴,前后矛盾。病历修改权限的控制,严格按照三级医生检诊权限对病历内容的修改进行控制,运转及出院病历的封存。可暂时封存(解封)运转中病历,封存出院归档后的病历。病历一经封存,临床科室均不得修改。病历及时性监控及提醒通过多个时点对病历完成时限进行监测。入院、病情状态的转换、交接班、转科、手术、出院、死亡等多个时点设置病历完成的时限,并形成数据。对病案质量控制所设置的时间段内需完成的病历进行提醒。转科、出院时需提醒医师停医嘱。医生可在工作站查询病历完成时限监控信息。病案回收及归档严格按照出院后3天,死亡后7天病案必须归档的规定对纸质病案及电子病历进行回收,由病案科病历回收人员对回收的病历进行确认,并对纸质病历的完整性进行评价。回收后的病案处于封存状态,临床医师不得修改。如病历不完整或缺陷、缺页,则由病案回收人员退回,退回内容含纸质病案及电子病历,待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工作。病历质量控制主观性评分。可设置主观性评分的内容及分值,评分内容均区分在院及出院评分。并在对病案进行审阅的时候可对该评分标准进行评定。客观性评分。可通过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信息的加工、提取、判断,动态生成自动评分内容及分值。评分内容均区分在院及出院评分。医生的工作站中可使用自评功能,以便及早发现病案质量问题。根据主观性评分和客观性评分生成病案评分值,如是不合格病案则退回科室进行处理,合格病案则封存归档。不合格病案内容的信息需能显示到医生工作平台上,以便修正。可分配权限给各科室负责病案质量工作评定的人员进行病案评分工作。病案借阅临床医师可通过病案借阅功能借阅已封存的病案。由临床医师提交借阅病案的原因及条件;病案科审批医师提交的申请,设定借阅时间及选择借出的病案。已到借出时限的电子病历自动回收。可查阅病案的借阅情况。病案相关统计查询病历回收归档相关统计归档工作质量监控统计表病案质量相关统计质控病案登记表质控科室情况汇总表病案质控存在问题简表病案质控分数统计表病历完成时限汇总统计表医师书写病历评分表医师书写病历评分及书写缺陷分布表在院病案质控统计详表质控汇总表医疗质量监控病历书写完成时限监控上级医师病历审阅时限监控病历质控员病历工作监控归档工作质量监控病例讨论监控知情同意书监控病历模板管理监控病历修改过程监控新收病人检诊及时性监控会诊监控住院医嘱及时性监控抗菌药物使用监控围手术期监控手术申请审批质量监控电子病历功能规范详细内容:《电子化病历书写与管理系统》电子化病历书写与管理系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。主要包括电子病历创建、住院病历管理、医嘱管理、检查检验报告