劳动能力鉴定确认申请表.doc

文档介绍：劳动能力鉴定(确认)申请表(工伤初次鉴定或复查鉴定类)年月日亲爱的朋友:对您受到的伤(病)我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。如遇到困难与问题,请随时与工伤保险服务人员联系。佛山市劳动能力鉴定委员会温馨提示:劳动能力初次鉴定、复查鉴定需提交以下资料:《劳动能力鉴定(确认)申请表》;,按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料;。注意事项:,字迹工整清楚;,请咨询有关工作人员。咨询电话:[phone]。劳动能力鉴定(确认)申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号参加工伤保险情况□是□否证件类型□居民身份证□其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请因工伤残鉴定(确认)类型选择(请在□内打√选择)□(同时申请停工留薪期确认:□是□否);□(□15天内复查;□1年后复查);申请主体(请在□内打√单项选择)□;□;□;□。本人(单位)承诺以上填写的信息属实,如有不实,愿意承担相应责任。被鉴定人(亲属)签名:单位盖章:年月日伤病情及医疗经过(由原治疗医院填写):医生:(医院盖章)年月日指定医院专家对伤病情定性定量意见:专家:(医院盖章)年月日