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学生身体健康情况调查表.doc

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学生身体健康情况调查表.doc

上传人:sunhongz2 2019/2/15 文件大小:32 KB

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文档介绍

文档介绍:附件5:营员身体健康情况调查表尊敬的营员家长:您好!为了确保营员正常参加金奖挑战营活动,需了解营员身体健康状况,希望认真配合,如实填写。谢谢合作!□目前身体状況一切正常。□活动前半个月内有感冒发烧或其他特殊症状:□过敏史:二、个人疾病史:□□□□□□□07脑血管□(A,B,C,D,E)□□□□□□□□、上述疾病:□已痊愈□未痊愈,但目前不需治疗□未痊愈,持续治疗中四、因上述疾病,需特別注意事项:五、因先天性疾病或意外引起的缺陷或残疾:说明:,在对应□内打钩,并请监护人签字或盖章。,由营员上交学校大队辅导员,向学校确认参加挑战营。,并于活动结束后及时销毁相关信息。学生姓名:监护人签字:监护人联系电话:杭州市少工委办公室2017年6月