文档介绍：非瓣膜病房颤:一般指不合并人工瓣膜或具有血液动力学意义的瓣膜病房颤。缺血性卒中(卒中)是房颤最为严重的并发症,与无房颤患者相比,房颤患者的卒中风险升高约5倍,且房颤相关卒中致残和致死率更高。华法林是临床证据罪充分、使用最普遍的口服抗凝药物,但由于剂量个体差异大、药物-药物或药物-食物相互作用常见,需频繁监测,加上医生对华法林所致出血的过度担心,影响了其在临床的广泛应用。一、作用机制和药代动力学达比加群酯是一种直接凝血酶抑制剂,以浓度依赖方式特异性阻断凝血酶(Ⅱa因子)活性,不仅可与游离型Ⅱa因子结合,还可与血栓结合型Ⅱa因子结合。阻断Ⅱa因子也就阻断了凝血瀑布的最后步骤。达比加群酯向达比加群转化的水解过程不受细胞色素P450同工酶或其他氧化还原酶影响,达比加群也不抑制细胞色素P540同工酶活性。因此达比加群酯与肝脏P450同工酶代谢的药物很少有相互作用。口服给药后吸收迅速,2h内达到最大血药浓度(Cmax),与食物同时服用可使Cmax延后2h。达比加群酯的平均终末半衰期在健康老年人约11h。多次给药后终末半衰期约12~14h,2~3d后达稳定二、临床研究达比加群酯150mg组卒中和(或)全身性栓塞的年发生率较华法林组显著降低,大出血风险相当;而达比加群酯110mg组的卒中和(或)全身性栓塞的年发生率与华法林相当,大出血风险显著低于华法林。且与华法林比较,达比加群酯两个剂量组的出血性卒中、颅内出血、威胁生命的出血和总体出血的发生率均显著降低,达比加群酯150mg还显著降低缺血性卒中和血管性死亡风险。亚洲人群中,达比加群酯组比华法林组的大出血发生率降低更显著,150和110mg剂量组均比华法林组显著降低43%的大出血风险。三、:达比加群酯可用于CHADS2评分≥1分的非瓣膜病房颤患者的卒中和全身性栓塞的预防。:重度肾功能不全(CrCl<30ml/min);临床上显著的活动性出血或合并明显大出血风险的疾病;联合使用环孢菌素、全身性酮康唑、伊曲康唑、他克莫司和决奈达隆;联合应用任何其他抗凝药物,除非在相互转换过程中,或应用维持中心静脉或动脉置管通畅的必要剂量普通肝素。三、:150mg、2次/d较华法林更减少卒中和血管性死亡,大出血风险与华法林无明显差别,临床净获益显著优于华法林,适用于大部分房颤患者。110mg、2次/d的疗效不劣于华法林,而大出血和致命性出血的发生率更低,更适用于出血风险较高的患者,如:年龄≥75岁的老年患者;中度肾功能不全(CrCl30~50ml/min);合并使用具有相互作用的药物;其他可能增加出血风险的药物,如阿司匹林、氯吡格雷、非甾体消炎药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等。建议采用HAS-BLED评分评估出血风险,评分≥3分提示高出血风险,推荐使用达比加群酯110mg、2次/d。三、:不需常规监测抗凝活性。在某些情况下,如重要器官的严重出血、怀疑服药过量、需急诊手术或操作等可检测凝血指标。较可靠的指标是校准稀释凝血酶时间(dTT)、蝰蛇毒凝血时间(ECT),部分凝血活酶时间(APTT)检测对判断抗凝过度也有帮助。dTT>200ng/ml,或ECT检测高于正常上限3倍,或APTT检测高于正常上限2倍时,提示出血风险增高。国际标准化比值(INR)不适用于检测达比加群酯抗凝活性。三、:从华法林转换为达比加群酯治疗时,首先应停用华法林,待INR<,可立即给予达比加群酯。从达比加群酯转换为华法林治疗时,二者需要合用一段时间,监测INR达到目标范围(~)后停用达比加群酯。从达比加群酯转换为肠道外抗凝治疗(如肝素和低分子肝素),应在达比加群酯末次给药12h后。从肠道外抗凝治疗转换为达比加群酯治疗,应在下一次治疗时间前2h内服用达比加群酯;正在接受静脉维持治疗时,应在停药时服用达比加群酯。三、:用药依从性;密切观察和注意提示全身性、脑部或肺部栓塞的任何征象;任何不良事件尤其是出血事件;合并用药情况;定期复查血红蛋白、肝功能和肾功能。四、:四、:应根据患者的肾功能情况、手术大小及出血风险暂时停用达比加群酯:注:如需紧急操作,应暂停达比加群酯。在可能的情况下延迟手术或操作至末次给药后至少12h。