中学生科技创新成果竞赛项目申报书 小制作避难大地震.doc

文档介绍：注意:本页信息请认真填写,打印获奖证书以此为准。
请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。
第28届全国青少年科技创新大赛
中学生科技创新成果竞赛项目申报书
项目名称: 小制作避难大地震
申报者:
所在学校(全称):
辅导教师:
辅导机构(全称):
(提醒:以上五项信息请申报者核实准确无误,打印证书以此为准!)
项目所属学科:(请在确认的学科上划“√”,只能选择一项)
□数学(MA)
□计算机科学(CS)
√物理学(PH)
□地球与空间科学(ES)
□工程学(EN)
□动物学(ZO)
□植物学(BO)
□微生物学(MI)
□医学与健康学(ME)
□化学(CH)
□生物化学(BI)
□环境科学(EV)
□社会科学(SO)
项目申报类别:(请分别在以下两大类中选择符合的一项划“√”)
□初中项目
√高中项目
□个人项目
√集体项目
全国青少年科技创新大赛组织委员会制
A、申报者与辅导教师情况
说明:个人项目只填第一申报者情况,集体项目须填写每位申报者情况
第一申报者
姓名

性别
民族
汉
出生年月

申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□初中生√高中生
年级
一年级
学校全名
会宁县郭城农业中学
学校电话
3293115
学校地址
会宁县郭城镇新堡子街
邮编
730726
家庭住址
会宁县甘沟乡大窑村
家庭电话
**********
父亲姓名

工作单位
在家务农
职务(或职称)
农民
母亲姓名

工作单位
在家务农
职务(或职称)
农民
署名申报者
姓名

性别
民族
汉
出生年月

申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□初中生√高中生
年级
一年级
学校全名
会宁县郭城农业中学
学校电话
3293115
学校地址
会宁县郭城镇新堡子街
邮编
730726
家庭住址
会宁县河畔镇苟家铺
家庭电话
**********
父亲姓名

工作单位
在家务农
职务(或职称)
农民
母亲姓名

工作单位
在家务农
职务(或职称)
农民
署名申报者

性别
民族
汉
出生年月

申报者
2寸免冠彩色近照
现学历类别
□初中生√高中生
年级
一年级
学校全名
会宁县郭城农业中学
学校电话
3293115
学校地址
会宁县郭城镇新堡子街
邮编
730722
家庭住址
会宁县河畔镇河畔村
家庭电话
**********
父亲姓名

工作单位
在家务农
职务(或职称)
农民
母亲姓名

工作单位
在家务农
职务(或职称)
农民
辅
导
教
师
姓名
性别
出生年月
工作单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话

男

副校长
学校管理
**********

男
副校长
学校管理
**********

男

教研组长
物理教学
**********
B、项目情况
项目研究时间
开始时间 2012 年