护理文件书写规范.ppt

文档介绍：护理文件书写规范是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和护理病历?怎样书写护理病历“病历书写规范”---是指南、是规范“病历书写规范”---但不能涵盖所有书写细节010203体温单医嘱单护理评估单护理文件书写04护理记录单体温单应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写使用阿拉伯数字写日期、时间。24小时制国际记录方式:2015-08-08-15:08修改部分说明患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间,用红色笔纵向在40-42℃之间相应时间格内填写,按24小时制,用中文书写,精确到分钟转入时间由接收科室填写,如“转入二十时三十分”,死亡时间应当以“死亡×时×分”的方式表述修改部分说明增加了“耳温”的测试与记录--临床需求△:蓝色空心三角形增加了“身高”项目体重:患者入院时测体重一次,住院期间根据病情需要,按医嘱测量体重,暂时不能被测者在体重栏注明“卧床”“☆”表示人工肛门青霉素阳性,不要括号修改部分说明如体温低于35℃,将“不升”二字写在35℃线以下若患者拒测、外出进行诊疗活动等原因未测体温,在体温34-35℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等,出院质控时要保留,次数不宜过多体温测量新入院病人每日测绘2次,连续3天后改为每日1次≥39℃每4小时测绘1次直至<39℃38-℃每日测绘4次直至<38℃-℃、手术每日测绘3次,连续三天<℃改为每日1次<℃每日测绘1次体温测量降温30分钟后、<35℃、体温突然上升或下降复测绘1次病人拒测或外出及时注明,原则是不允许病人外出回室后及时补测绘在实际时间