文档介绍：放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
申
请
单
位
提
交
的
资
料
1、《医疗机构执业许可证》、《设置医疗机构批准书》(复印件); 共页
2、《大型医用设备配置许可证》(复印件); 共页
3、本单位放射防护管理机构文件; 共页
4、放射防护专(兼)职管理人员名单; 共页
5、放射防护规章制度和放射事故应急预案; 共页
6、放射诊疗专业技术人员的任职资格证书(复印件); 共页
7、相关知识培训及健康监护的证明材料; 共页
8、本年(或上年)度放射防护监测报告; 共页
9、本年(或上年)大型设备质量控制检测报告; 共页
10、新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目,提供放射性
职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收报告共页
11、卫生行政部门规定的其他材料共页
申请单位保证书
本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法;如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申请单位(盖章) 法定代表人(签字)
年月日年月日
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称
负责人
地址
邮编
联系人
电话
传真
机构总人数
放射工作人员数
申请
许可项目
放射治疗□
立体定向(γ刀、X刀)治疗□
医用加速器治疗□
质子等重粒子治疗□
钴-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR、DR影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
其它X射线影像诊断□
射线装置
装置
名称
型号
生产
厂家
设备
编号
主要
参数
所在
场所
非密封型放
射性同位素
核素
名称
用途
物理
状态
最大年操作量(Bq)
最大日操作量(Bq)
操作
场所
工作场所
级别(个数)
甲级( )
乙级( )
丙级( )
密封型
放射性
同位素
核素
名称
活度
(Bq)
活度测
量日期
生产
厂家
所在
场所
含密封
源装置
编号
装置
名称
型号
生产