风疹流行病个案调查表.doc

文档介绍：:..:::(1)男(2)::::(1)男(2)::(1)是(2)否(3)不详如果是,来自哪个省::年月日(或年龄岁或月龄)::(1)有(2)无(3)(1)有(2)无(3)(1)有(2)无(3)(1)有(注明部位:耳后,枕后,颈部)(2)无(3)(1)是(2)否(3)(1)是(2)否(3)不详如果接种过,则:(1)接种证(2)接种卡(3)家长回忆(4)(1)1剂(2)2剂(3)2剂以上(4):-21天接触史(1)有(2)无(3)(1)是(2)否(3)(1)是(填写实验室检测部分)(2)否(