文档介绍：病例报告表碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究多中心随机对照临床试验病例报告表□01医院□02医院□03医院□04医院受试者姓名:□□□□研究者签名: 申办者:浙江医院注意事项 ,必须事先充分了解试验方案及有关资料,严格按方案执行,病例筛选合格者按数字随机表分组,不得随意更改分配。 ,病例报告表填写务必准确、清晰,不得随意涂改, 错误之处纠正时需用双横线居中划出,并签署修改者姓名缩写及修改时间。,其中中心代码填1,2,3,4等;入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写(入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合);随机对应号请按试验设计要求填写;受试者姓名拼音缩写四格应填满,两字姓名按每个字前两个字母填写;三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写;四字姓名按每个字的首个字母填写。举例:张红ZHHO李书名LSMI欧阳小惠OYXH ,应填写ND。 □都填满,位数不够的靠右侧填写,左侧空出填“0”。如□0□4。入组选择表请回答以下问题纳入标准 -XX年6月收治内分泌科被诊断为2型糖尿病患者;~80岁之间; ,可自行进行饮食控制; 上述问题任一回答是“否”时,该病例不能纳入研究是□□□□□否□□□□□无关□□□□□排除标准、*** “是”时,该病例不能纳入研究是□□□□□□□□否□□□□□□□□无关□□□□□□□□研究者签名日期□□□□年□□月□□日一般资料知情同意书疾病情况及血糖记录疾病情况研究者签名日期□□□□年□□月□□日病例报告表审核声明本人作为该试验中心负责人特此声明:经审核,此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。试验中心负责人签名日期□□□□年□□月□□医疗器械临床试验病例报告表样表试验项目名称受试者病例号:□□□□□试验用医疗器械编号: