病历书写.pptx

文档介绍：病历书写新乡医学院第三附属医院普外科马金旺文档分享除非你不干临床,否则你将注定与病历有纠缠不清的关系!文档分享连病历都写不好,你还能干什么?文档分享写好病历是避免医疗纠纷的有效手段!文档分享基本要求1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。文档分享基本要求4、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5、病历书写应规范使用医学术语,要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。6、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。文档分享实****医师要求书写的病历内容1、住院病历2、病程记录:首次病程记录主治医师查房记录(副)主任医师查房记录日常病程记录(包括抢救记录)3、出院记录4、各类有创检查记录5、疑难危重病例讨论记录、死亡病例讨论记录6、各类检查、化验单的填写文档分享一、住院病历:一般情况(一)一般情况:患者姓名、性别、年龄、民族、职业、婚况、住址、身份证号码、出入院时间等。文档分享一、住院病历:主诉(二)主诉:、最痛苦的主要症状(或体征)及其持续时间。文档分享一、住院病历:(1)主诉应围绕主要疾病描述,具有高度概括性,一般不超过20个字。例1:右下腹疼痛6小时。例2:头晕、视物旋转2小时。(2)主诉的描述要准确。文档分享