文档介绍：沙河市中医院
病历全程质量时监控、评介、反馈制度
一、基本原则。以病历为中心,保障医疗安全,巩固医疗质量,确保医疗服务的有效性和案件性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。在全面执行2008年《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和2002年国家中医局《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》的基础上,对我院临床病历质量进行实时监控考核。
二、考核项目及办法。
(一)考核项目为《河北省住院病历书写质量评估标准》的全部内容。
(二)检查全部入档病历,每周二为业务查房日,另外每周不定期抽查现运行病历。抽查病历不少于现有病人数的1/3。
(三)受检病历由检查者与科室共同随机抽定。
(四)对病历质量控制实行医疗组长负责制,每个科室为一个医疗小组,科主任和护士长为第一责任人,每个科室主任或指定一名副主任为组长,负责病历质量。受检科室安排人员参加考评。发现问题及时沟通交流,确认,入档病历必须由组长在《河北省住院病历书写质量评估标准》表格上签字后方可入档。
(五)病历归档的时限性。患者出院时,由医护人员携带病历办理出院手续,收费处将病历号登记后报病案备案,出院病历要求于病人出院后7天内完整入档。
三、考核结果的界定及执行。
(一)考核结果实行否决制。按照《河北省住院病历书写质量评估标准》扣分,满分100分,90分以上为甲级病历,60-89分为乙级病历,59分以下为丙级病历,要求甲级病历达到100%。
(二)对不合格病历实行经济处罚并限期整改。一是对未达到甲级病历的,实行追踪监测。同一医师一年内连续三次出现乙级病历的,予以全院通报批评,连续二次发现丙级病历的,予以延迟晋升晋级一年;病历质量落实到组,每月接受院病历质控小组抽查,对首次发现的乙级运行病历、归档病历和丙级病历的,由医务科反馈到科室,由科室医疗小组组长签字确认后生效,每份乙级病历扣罚科室50—100元、每份丙级病历扣罚科室100-200元,并限期一周内完成病历整改,再次发现的,加倍扣罚;三是每个医疗组每月准备甲级病历二