文档介绍：病历全程质量监控评价与反馈制度
病案质量是医疗质量监控的重要内容,是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节,为了提高医院病历书写质量和病案管理水平,为医院创建等级医院奠定坚实的基础。重视病案环节质量监控,严把病案终末质量控制关,实现病案全程质量监控,是全面提高病案质量的关键所在。为此,我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下:
四级监控体系
(一)一级监控:各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。
职责:负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。
(二)二级监控:由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。
职责:医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查;院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查;护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查;门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。
(三)三级监控:由病案室管理人员和终末质控人员组成。
职责:负责对病案首页的专项检查(如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求,各项诊断符合的判断是否正确,主要医疗信息有无漏填、错填等情况)、出院病历书写规范性、完整性、合法性、
逻辑性、排序等进行审查,对单项否决的项目检查。
(四)四级监控:由病案委员会委员组成。
职责:每年对运行病历和出科病历随机检查
二、质控方法
(一)环节质量控制:将质控的重点放在对环节质量监控中,狠抓病案形成的各个环节。
1、临床各科:建立在即时控制的基础上,主要通过以下几个环节来实现。
1)经治医师书写病历后进行认真的自检,上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性,检查无问题后方可签名。
2)各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况,对出院病案进行全面检查,严格把关,评定病案质量等级,质控率为100%,严禁不合格病历出科。
3)科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会,对存在的问题进行分析和讨论,提出整改措施和处罚意见。科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓,随时检查科室质控记录,抽查在架病历,及时发现问题解决问题。
2、医务处、病案室每月抽查运行病历书写情况;重点抽查新入院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否及时,病历书写制度和医疗核心制度的落实情况。
3、护理文书质控
1)临床各科建立《护理文件书写质量检查登记本》,由质控护士对每份出院病历进行质控。
2)护士长每周进行一次抽查。
4、门诊部:门急诊各诊室门诊病历及住院病人门诊病历随机抽查考核。
(二)终末质量控制
1、终末质控人员:负责对出院病案的质量检查,质控率为100%。对查出的问题随时反馈、及时修改并做好缺陷记录。对回病案室之前已被复印的病历即使查出缺陷也不再返修,避免不必要的纠纷发生。
2、终末质控护士:对每份出院病案进行质控,做好缺陷登记,对缺陷病历及时反馈限时修改,并计算出合格率反馈各临床科室。
3、护理部每月抽查终末质控后的病历,发现缺陷病历与终末质控护士的奖金挂钩。
4、医院专家组(病案委员会委员):每年根据《病历书写基本规范》为基础,《全国三级综合医院病历质量评价标准》