文档介绍：浙江省住院病历质量检查评分表(2010版)

科室: 主诊医师: 经治医师: 患者姓名: 住院号: 得分:
项目分值检查要求评分说明扣分及理由
病历首页 2 各项目填写完整、正确、。过敏史不准确扣1分
入院记录一般项目 1 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺,扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范,
主诉 2 简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断原则不用诊断名称,病理确诊再入院除外 ,扣1分
现病史 7 1)发病情况 2)主要症状特点及其发展变化情况 3)伴随症状 4)有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 5)发病以来诊治经过及结果 6)发病以来一般情况 7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况、地点、起病缓急、前驱症状,可能的原因不清楚, 、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。 ,在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果,。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别、睡眠、食欲、大小便、体重等情况, e. 现病史与主诉不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容,扣5分
既往史 2 1)既往一般健康情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史 2)手术、外伤史,传染病史,输血史、药物过敏史,扣2分、外伤史、传染病史、
个人史、婚育史 2 1)个人史(出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史) 2)婚育史(婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等)、月经史 , 、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)、月经量、痛经及生育等情况,
家族史 1 1)父母、兄弟、姐妹健康状况 2)有无与患者类似疾病,,缺家族史扣1分
体格检查 5 1)项目填写完整、准确、规范 2)与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整 3)专科检查情况完整、准确、规范、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处;缺项:(生命体征缺项:1分/处) 、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示, ,扣2分、不准确,或缺应有的鉴别诊断体征扣1-2分/处
辅助检查 1 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号未记录辅助检查与结果,—1分
诊断 2 1)初步诊断合理(病史中有相应的依据)、主次分明、全面 2)修正诊断、补充诊断,应有修正、补充者签名和时间。同时在病程录