文档介绍：大病历书写范文大病历书写范文模板大病历入院病历范文篇一:大病历书写范文入院病历科室:外病区:一姓名:***性别:女年龄:23住址:**********籍贯:***职业:学生婚姻:未记录时间:2008年6月24日19:50病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠主诉:右膝右足疼痛30分钟现病史:患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛,右足背三处擦伤,右膝约一3cm挫伤。无原发性昏迷,无逆行遗忘,无恶心呕吐。既往史:青霉素过敏。否认传染病史,否认外伤手术输血史。无疫区居住史及疫水接触史。系统回顾呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。否认肺结核病人接触史。循环系统:否认胸痛、胸闷史,无高血压史。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛史,无血尿、蛋白尿。消化系统:无恶心呕吐,无反酸嗳气,无慢性腹泻腹痛史。内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史。造血系统:无皮肤紫癜或皮下出血史。无鼻出血史。神经精神系统:无头晕、头痛。无意识障碍或癫痫发作史。运动系统:无关节疼痛及运动障碍史。个人史:休息生活规律,无不良嗜好。月经史:147/:无遗传病史。体格检查T:℃P:80次/分R:16次/分BP:96/70mmhg一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,语言清晰,查体合作。皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,无皮疹及出血点。淋巴结:枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。头颅及五官头颅:头颅无畸形,头发浓密,分布均匀。眼部:无倒睫,无脱眉,活动自如,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳部:听力正常,外耳道无脓液流出,耳廓、乳突无压痛。鼻部:鼻道通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无煽动,无流涕流血,鼻窦区无压痛。口腔部:口唇无发绀,无龋齿、缺齿,牙龈无红肿。舌红苔薄黄。扁桃体无肿大,咽部无充血。颈部:颈软,对称,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称无畸形。胸式呼吸为主。乳房对称无压痛。肺脏视诊:呼吸运动两侧相等。触诊:呼吸动度一致,触觉语颤无增强,无胸膜摩擦感。叩诊:呈清音。听诊:无干湿罗音,无病理呼吸音。心脏视诊:心尖搏动位于右锁骨中线第五肋间隙。触诊:心尖搏动同上。未及心包摩擦感。叩诊:心浊音界如下:左(cm)肋间隙右(cm)Ⅱ33ⅢⅣⅤ:心率:75次/分,律齐。未闻及心包摩擦音。周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉。腹部视诊:平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型或蠕动波。触诊:腹软平坦,无压痛,全腹未扪及包块。肝脾肋下未触及。墨菲氏征阴性。叩诊:鼓音。移动性浊音阴性。听诊:肠鸣音正常。无震水音及血管杂音。外***及肛门:未查。脊柱及四肢:脊柱无畸形。右膝一约2cm挫伤,右足背三处擦伤,无活动性出血,伴疼痛。神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查及摘要略。诊疗计划:抗炎对症治疗。初步诊断:右膝及右足背擦挫伤。完整住院病历范文2篇二:大病历书写范文„„„住院号:2013007814姓名:何远大„„„„„姓名:何远大性别:男年龄:71岁民族:汉族婚姻:已婚出生地:职业:入院日期:记录日期:湖南衡阳祁东务农2013-07-2916:002013-07-2917:30病史陈述者:病史由患者本人及家属叙述主诉:反复咳嗽、气促十余年,加重十天现病史:患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适,咳大量黄白色粘痰,剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重,每次发作时间持续三个月以上,曾多次入住我院就诊治疗(具体用药不详),症状好转后出院。近十天来,患者上述症状再次发作,呈进行性加重趋势,无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适,今患者及家属为求进一步系统治疗,随来我院住院治疗。起病以来,患者精神、食纳、睡眠差,大小便正常。既往史:既往体质较差,曾有“肛门脱垂”病史两年余,具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史,否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史,无输血史,无中毒史,无食物及药物过敏史,预防接种史不详。系统查询呼吸系统:既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年,咳大量黄白色粘痰,剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重,每次发作时间持续三个月以上,无明显胸痛。循环系统:偶有胸闷心悸,无明显心前区疼痛,无明显头晕、头痛,无晕厥史,无少尿。消化系统:既往无食欲减退,无恶心、呕吐,无反酸、嗳气,无明显慢性腹痛腹泻,无腹胀、吞咽困难、呕血、便血,偶有便秘,无皮肤黄染、体重下降。泌尿生殖系统:无苍白、浮肿史,无尿频,尿急,尿痛史,无排尿困难,腰痛等不适,尿量及尿色无明显改变。血液系统:无头昏、疲乏、无力史,无头昏,眼花,耳鸣史,无皮下出血、鼻出血史,无肝、脾、淋巴结肿大史,无黄疸,