方玉梅腔隙性脑梗住院志.doc

文档介绍：大囫囵医院入院记录姓名方玉梅性别女年龄63岁民族汉职业农民婚姻已婚籍贯河北张北入院时间10:40记录时间13:30单位或住址:张北县二台镇白石头洼村病史陈述者:本人可信程度:真实可靠主诉:头晕、耳鸣5年加重1天入院现病史:缘于5年前,患者无明显诱因出现头晕、耳鸣,未非旋转性眩晕,无视物旋转,无头痛,无恶心、呕吐,无饮水呛咳及吞咽困难,无意识障碍及肢体麻木,曾在张北县医院确诊为“脑梗塞”,经治疗好转,后多次发作遗留头晕、耳鸣症状,1天前上述症状加重,为求诊治急遂来我院,门诊急以“腔隙性脑梗塞头晕耳鸣”收入住院。自发病以来,患者精神可,饮食可,睡眠及二便正常。既往史:既往体健,无肝炎、结核等传染病病史,否认冠心病、糖尿病等病史,否认手术及外伤史,无输血史及药物过敏史,疫苗接种史不详。个人史:生于原籍,久居本地。未到过疫区及牧区,无性病及冶游史。无烟酒等特殊嗜好。22岁结婚,子女均体健。家族史:家族中无类似疾患及相关遗传疾病。℃P82次/分R20次/分BP135/80mmHg发育正常,营养中等。神清语利,查体合作,自主体位。全身皮肤及粘膜无黄染、出血点及瘀点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜未充血,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无畸形,外耳道及鼻孔无脓性分泌物。唇无紫绀,双侧扁桃体无肿大,悬壅垂居中,咽无充血。颈软无抗,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,双侧甲状腺不大,气管居中。胸廓对称,双侧呼吸动度一致,语颤均等。叩清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第V肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区未隆起,,心