文档介绍：重症肝炎的诊断与治疗上海市公共卫生中心肝病科徐国光1重症肝炎定义重症肝炎(severehepatitis,SH)是一种以肝功能严重障碍为特征的临床综合征由外来的各种损害因子侵入机体或体内的代谢紊乱、循环障碍及免疫反应等诸多因素而导致的肝细胞大块或亚大块坏死,同时肝细胞再生不足所引起的肝功能严重受损的综合征2重症肝炎进程的严重程度肝脏功能不全(liverdysfunction/hepaticinsufficiency):是指肝细胞严重受损,肝脏功能受到重度影响而表现为明显的物质代谢和合成功能紊乱、凝血功能异常等病理生理的改变肝脏功能衰竭(liverfailure/hepaticfailure):是为肝功能不全的终末期阶段,机体处于严重的失代偿状态,临床上可出现深度黄疸、凝血机制障碍、意识改变(肝性脑病Ⅱ度或以上)等,预后极其险恶,易并发多脏器功能衰退而导致死亡3重症肝炎的病因嗜肝病毒:甲型、乙型、丙型、丁型、戊型非嗜肝病毒:巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒损害肝脏药物及有毒物质:醋氨酚、异烟肼、利福平、中药、减肥药等、酒精、四氯化碳、毒蕈等中毒细菌及寄生虫:严重细菌感染、血吸虫4重症肝炎的病因代谢异常:肝豆状核变性、糖代谢缺陷缺血缺氧:Budd-Chiari综合征、休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等自身免疫性肝炎其他:肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤先天性胆道闭锁、创伤、中暑、妊娠急性脂肪肝、Reye综合征等5不同地区病因的差异导致重症肝炎的病因在不同地区之间存在着很大的差异,查明病因有助于去除病因和判断预后欧美发达国家:损害肝脏药物使用(醋氨酚),丙型肝炎和酒精性中毒是造成肝脏功能衰竭的最重要原因亚洲地区:主要病因为嗜肝病毒感染,尤其是乙型肝炎病毒(HBV)感染约占85%,其次为药物性和其他病毒感染6重症肝炎命名的历史变迁过去30余年对重症肝炎命名不断进行修正,但各国间仍存有很大争议;对其分类也未达成共识,且时间界限上互不衔接,易造成混淆1944年,Luckd提出致死性流行性肝炎(fatalepidemichepatitis),2年后他与Mallory将其进一步分为暴发型(fulminantform)和亚急性型(subacuteform),发现相对应肝组织改变,大块肝坏死(ecrosis)和亚大块肝坏死(ecrosis)7重症肝炎命名的历史变迁1970年Trey首先提出了暴发性肝衰竭(fulminanthepaticfailure,FHF)的概念,其由严重肝病所致(原先无肝病),首发症状出现后8周内发生的肝性脑病。此诊断名称和定义至今仍被作为经典引用1986年英国Gimson建议采用急性肝衰竭(acutehepaticfailure,AHF)命名替代暴发性肝衰竭,并补充了起病后8~24周间发生的肝性脑病者,称之为迟(缓)发性肝衰竭(lateonsethepaticfailure,LOHF)8重症肝炎命名的历史变迁同年法国Bernuau则将AHF范围扩大到无肝性脑病者,添加血浆凝血因子Ⅱ(凝血酶原)和凝血因子Ⅴ(前加速素)<正常值50%以下,并将急性肝衰竭定义为迅速进展的肝细胞功能损害。如黄疸出现2周内发生的HE称暴发性肝衰竭(fulminantliverfailure,FLF),黄疸出现2~12周发生的肝性脑病则称亚暴发性肝衰竭(subfulminantliverfailure,SFLF)Sherlock将慢性酒精性肝病基础上发生肝衰竭者命名为慢性肝病急性发作(慢加急,acute-onchronic,AOC),以后则被延伸应用到各种慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭9重症肝炎命名的历史变迁1993年英国O‘Grady建议急性肝衰竭(acuteliverfailure,ALF)因从临床出现黄疸至发生肝性脑病时间界限来区分,分别以7d以内出现肝性脑病者称为超急性肝衰竭(hyperacuteliverfailure,HALF)、8d~4周出现者列入暴发性肝衰竭(fulminantliverfailure,ALF),4~12周出现者归属于亚急性肝衰竭(subacuteliverfailure,SALF)法国学者持有不同看法:①认为肝性脑病并非肝衰竭诊断的唯一指标,除肝衰竭外的多种原因都可引起意识障碍;②急性肝衰竭既用于疾病诊断的总称,又用于分型,易引起混乱,值得进一步商榷10