交班报告书写规范.doc

文档介绍：病室交班报告书写标准(讨论稿)一、交班报告书写顺序:出院→转出→转床(迁床)→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者(如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等)。每类病人书写完后需空一行。二、眉栏写科别、病室及年、月、日。三、信息栏所有项目填全,缺项填“0”.阿拉伯数字书写书写日期和时间,采用24小时制记录。四、床号、姓名共一行书写,下面写主要诊断,特殊标识另起一行,居中填写,如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者,其标识各占一行。五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间,如“℃P84次/分R18次/分BP100/70mmHgat14:00”;危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。六、交班内容:1、死亡病人:报告简要抢救经过和死亡时间。2、新病人:报告病人入院或转入的原因(主诉)、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。3、当日手术病人:报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。4、次日准备手术病人:报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。5、术后或产后病人:手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后;分娩病人交至产后12小时自解小便后。6、分娩病人:报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、毛毛简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及***流血情况、产后小便等。7、危重病人:报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。可以索引式简要书写,以护理病历交班为主。8、其它特殊病情变化病人:记录需相应交班的内容,如奶胀、