文档介绍：压疮护理规范及护理措施一、压疮护理规范(一)压疮的预防1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。2、防范措施落实到位(1)床单位清洁干燥平整(2)高危患者建立床头翻身卡,每2h翻身一次,有记录,记录体位与实际情况相符;翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作(3)患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处(4)根据病情给与患者使用气垫床(5)平卧需抬高床头时,一般不高于30°,半卧位时足底垫枕屈髋30°,并在髋窝下垫软枕(6)长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动,体位放置正确,舒适安全,肢体处于功能位(二)压疮监控:实施二级监控,有压疮诊疗常规1、实施护理部---护士长的二级监控,有监控记录2、病区24h内“褥疮预报表”上报护理部3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述4、护士长每周有监控记录,并指导和督促预防措施的落实,,评估分值达到高危值,填写“预报表”并跟踪监护。5、每月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的情况有登记分析6、护理部每月下科室检查,对疑难问题应组织护理专家会诊,并有记录7、难免压疮必须有预报单,经护理部评估确认,护理措施到位,有监控和记录(三)健康教育:患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施2、指导患者自我护理,采取有效的预防措施(经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等)3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食(1)营养指导:良好的营养是创面愈合的重要条件,应给予平衡饮食,增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者,应给予充足的营养,可补充瘦肉类等高蛋白食物;西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食;不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲,或采用支持疗法。(2)保持正确的体位:增加翻身次数,避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位,应每半小时至2小时改变体位一次,减轻皮肤受压时间。(3)避免局部皮肤刺激:内衣柔软、透气,保持清洁干燥;床单整洁平整、无皱折、无碎屑;对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单;使用尿片者,必须保持尿片清洁、干燥,及时更换。(4)规范操作:使用便器时,应选择无破损便器,不要强塞硬拉,必要时在便器边缘垫上软纸或布垫,以防擦伤皮肤;翻身时,动作轻柔,避免擦伤皮肤。正确实施按摩;患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处;平卧需抬高床头时,一般不高于30°,半卧位时足底垫枕屈髋30°,并在髋窝下垫软枕;长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动,体位放置正确,舒适安全,肢体处于功能位;根据病情给与患者使用气垫床。(5)遵医嘱实施抗感染治疗,预防败血症。(6)加强心理护理疏导,鼓励患者树立信心,勤翻身。(7)健康教育:向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点,使之能重视和参与压疮早期的各项护理,积极配合治疗。二、压疮护理措施(一)避免局部组织长时间受压1、鼓励和协助卧床病人经常更换体位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定,一般2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立床头翻身记录卡。翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。尽可能避免使床头抬高超过30°高度,半卧位或坐位