文档介绍：理赔基础知识
课程内容
理赔流程
理赔流程解读
公司理赔管理规定
理赔流程
报案
申请
审核
立案
调查
核赔
结论
结案
理赔流程解读----报案
报案人:
报案人可以是保险金受益人,被保险人的家属、朋友,也可以是其他知情人或保险公司的业务员;
报案方式:
电话(全国统一咨询热线:95105698)、传真、电子邮件、直接到公司报案;
报案内容:
被保险人姓名、保单号、险种、报案时间、出险时间、出险地点、事件详情、诊治医院、目前状况、报案人、与被保险人关系、联系电话等;
报案时限:
根据我公司条款规定,投保人、被保险人或受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起十日内通知我公司,否则由于通知延误,导致必要证据丧失或事故性质、原因无法认定的,应由投保人、被保险人或受益人承担相应的责任;同时,因此致使我公司增加的勘查、检验等项费用应从给付的保险金中扣除,但因不可抗力导致延误的除外。
报案的作用:现场查勘、搜集原始证据、指导客户理赔、加快赔付速度。
理赔流程解读----报案
提醒
1、保存理赔所需资料:医院的就诊医疗资料、接受公检法处理的相关资料、殡仪馆相关证明(特殊说明:《居民死亡统计卡、死亡医学证明书》原件被没收);
2、急性病:非定点医院急诊请转定点医院(定点医院将会附在每一张保单上)。未能转,请及时通知公司,并做出书面说明(一般需要医院医生的诊断证明),否则,我们只承担3天保险责任;
3、及时通知:告诉您的客户,需要的时候及时通知您和公司;您知道的“第一秒”及时通知公司理赔人员;
4、报案内容:了解保单状况和事情的发生先后(代理人需要详细了解)
5、定期回访:报案后没及时申请理赔的客户,指导客户准备理赔文件
申请
理赔流程解读----申请
各种申请所需要资料
(详见新业务员实用手册)
理赔流程解读----申请
重点说明
1、确定索赔权利人:保险合同确定的!是否具有完全民事行为能力?
2、索赔权利人需要携带自己的身份证明原件,如委托他人代办则需要受托人同时出示自己的身份证明原件;
3、《理赔申请书》必须由被保险人或受益人亲自填写,不得由代理人代填;索赔权利人应用蓝黑、黑钢笔或签字笔亲自填写,字迹清晰,不得有涂改;签名栏必须由索赔权利人亲笔签名;
在《理赔申请书》中索赔权利人需要对所发生的事故或疾病发生的时间、原因及其他相关情况进行简要的事实描述;
《理赔申请书》及《授权委托书》在公司客服大厅及各职场的初审处都有备份。
6、《委托银行转帐申请书》:(亲笔填写)索赔权利人存折的户名和账号,并须提供存折复印件,我公司通过银行转账支付保险金
理赔流程解读----申请
6、资料来源
诊断证明:被保险人在医院治疗结束后应及时向主治医生索取诊断证明书,并加盖诊断证明专用章;如果需要我公司开具介绍信,我们可以协助开具;
门/急诊病历/手册:被保险人到医院接受治疗即可获得,需要注意的是病历记载内容完全,须与被保险人发生的医疗费用一一对应;
住院病历:被保险人出院时,应持本人身份证主动向医院索取病历复印件,医院有义务提供,并在病历复印件上加盖医院病案室(或住院部)的印章;如果被保险人是在非定点医疗机构就诊,申请保险金的同时必须提供住院病历复印件并加盖医院病案室(或住院部)的印章;住院病历复印件须包括病历首页、出院记录、入院记录、手术记录及各种阳性报告;
费用收据:索赔权利人必须提供费用收据的原件。如被保险人急诊在非定点医疗机构治疗,在费用收据中必须加盖急诊章予以证明;
费用清单:索赔权利人需要提供与医疗费用收据一一对应的费用清单。费用清单即可在就诊时获得亦可使用医疗费用收据集中打印。(注:有社保的被保险人在申请医疗保险金的时候还须提供基本医疗保险住院医疗费申请支付审核单,在出院结算时可到医院医保科打印);
理赔流程解读----申请
死亡证明:因被保险人的《居民死亡统计卡、死亡医学证明书》原件被作为居民户口注销的凭证,故索赔权利人在为被保险人做户口注销前须将被保险人的《居民死亡统计卡、死亡医学证明书》做复印件,办理户口注销手续时由派出所加盖公章,以证明原件留存处。索赔权利人在向我公司申请索赔时须提供加盖派出所公章的被保险人的《居民死亡统计卡、死亡医学证明书》复印件。
户籍注销证明:被保险人死亡后,派出所在将被保险人的户籍注销后,开具户籍注销证明或在被保险人户口页上做死亡注销登记,索赔权利人在申请索赔时应当提供;
宣告死亡证明:如被保险人下落不明,符合法律规定的宣告死亡的条件的,其亲属可到当地法院申请宣告被保险人死亡,法院审理后作出宣告死亡的判决,则索赔权利人在申请身故保险金的同时需要提供判决书;
理赔流程解读----申请
法定继承人公证书:如果保单受益人为被保险人法定继承人或保单无受益人,索