文档介绍：外科临床医嘱及医疗文件书写规范
顺德区第一人民医院心胸外科
张克强
一、常用处方格式及外科医嘱常规
A、门诊处方格式
B、临时医嘱书写规范
1、入院临时医嘱常规
2、手术医嘱常规
C、长期医嘱书写规范
1、入院长期医嘱常规
2、术后长期医嘱常规
A、门诊处方书写格式:
R
剂型药物全名药物规格总量
使用方式使用剂量
R
Tab Digoxin X 7片
Sig: tid
Cap Ranitiding X 28片
Sig: bid
Sol Mixt Brown 100ml X 2瓶
Sig: 10ml qid
头孢拉啶胶囊 250mg X 18片
Sig: 500mg 3 X III
R
Inj 10% G. S 100ml X 3
Inj Penicillin—Na 320万u 1X3 AST( )
Inj vit k1 10mg X 1Amp
Sig: 10mg iv
B、临时医嘱书写规范
临时医嘱是为短期治疗或临时的医疗处置所设计的医嘱,其应用范围是:
仅在三天内使用的药物:如使用磷酸***做1--3天的止咳治疗。
仅使用一次的药物或处置:如入院时的抽血化验;B超;ECG;胸片;CT;使用格拉司琼做止呕治疗;腹穿;胸穿;清创缝合术等。
1、常用入院临时医嘱示范
血 I II BG
尿常规
大便常规
凝血三项
免疫三项
电肾10项
肝功能10项
乙肝6项
*肿瘤5项
*肝炎常规
ECG
B超:肝胆胰脾双肾*子宫附件
胸腹联透*胸部正侧位片
*CT
胃镜食道吞钡
纤支镜
2、手术医嘱
1、明上午8AM送手术室在XX麻醉下行XX手术
2、今晚10PM后禁食(术晨禁食)
3、备皮、更衣
4、配X型全血 XX ml
配X型血浆 XX ml
5、Inj Procaine AST ( )
Inj Penicillin—Na ( )
6、术前停留胃管、尿管
7、今晚8PM肥皂水灌肠
(术前晚8PM肥皂水灌肠)
*今晚明晨清洁灌肠
*石蜡油 30ml po 8PM
8、Inj luminal im
Inj Atropin 术前30分
*Inj Scopolamini
9、带物品上手术室: