文档介绍：2014中国心力衰竭指南-/AHA/HFSAFocusedUpdateonNewPharmacologicalTherapyforheartfailure:F/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure急性心衰(AHF)的定义AHF:指心衰的症状和体征突然发作或恶化,需要紧急医疗处置和住院治疗的,危及生命的紧急情况。AHF分类:多数AHF分类是重叠的,临床上,最实用的分类是根据患者入院的症状,重要的是识别出有并发症的高危患者给予针对性的治疗多数AHF患者血压≥140/90满mmHg或高血压性AHF,只有5-8%患者患有低血压(),这些患者预后不好,尤其是存在低灌注大于65岁患者住院的主要原因,其中约15-20%为新发心衰,大部分则为原有慢性心衰的急性加重左室收缩功能受损与左室收缩功能保留的发病率基本相同AHF预后很差,住院病死率为3%,6个月再住院率约50%,1年病死率高达30%急性心衰的病因与诱因急性心肌缺血快速的容量负荷增加快速或缓慢心律失常感染未控制的HT近期加用了负性肌力药物肺栓塞内分泌异常(甲减或亢进、糖尿病)不依从药物治疗方案酗酒或毒品其他急性心血管疾病增加钠潴留药物的应用急性心衰的评估是不是AHF:症状和体征的鉴别诊断急性心衰的病因和诱因急性心衰的严重程度及预后血流动力学是否稳定(BP、HR、节律)是否存在重要器官的低灌注(精神状态、四肢温度、脉压差)是否存在严重的低氧血症(呼吸频率、呼吸力度、肺部啰音)容量状态(容量负荷过重或不足)AHF相关的辅助检查胸片:肺静脉淤血,胸腔积液,肺间质或肺泡淤血,心脏扩大是AHF最特异表现,约20%AHF患者胸片是正常的,卧位胸片诊断价值受限AHF心电图极少是正常的(高的阴性预测价值),可以有助于识别基础心脏病或诱发因素(快速AF,心肌缺血)急诊UCG:血流动力学不稳定患者(心源性休克)和可疑心脏结果或功能异常(机械性并发症、急性瓣膜关闭不全、主动脉夹层)AHF相关的辅助检查实验室检查:所有急性呼吸困难或怀疑AHF患者均应监测NP(BNP,NT-proBNPorMR-proANP)水平,有助于排除非心源性的原因NPs有很高的敏感性:(BNP<100pg/mL,NT-proBNP<300pg/mLMR-proANP<120pg/mL)可疑排除AHF在一些心衰如终末期心衰,短暂的肺水肿或急性右心衰患者,NPs水平比想象的低立即稳定病情,U疑似急性心衰的初始评估疑似急性心衰患者心源性休克?呼吸衰竭?辨别急性病因C急性冠脉综合征(ACS)H高血压急症A心律失常M急性机械性原因P肺栓塞按诊断流程确诊急性心衰,根据临床评估选择最佳的治疗方法循环支持药物机械通气支持氧疗非入侵性正压通气(CPAP,BiPAP)机械通气根据ESC指南中相应推荐进行治疗首次就医紧急阶段立即处理阶段(起病60-120min后)是否否是是否立即开始针对治疗CHAMP-立即启动有针对性的治疗ACS合并AHF按照ACS(NSTE-ACS)andSTEMI相关指南处理,识别极高危(入院后<2小时)进行血运重建治疗,无论是否有ECG或心肌标志物的结果高血压急症:积极的降压治疗,扩血管药联合袢利尿剂,在最初的几小时血压下降25%快速的心律失常或严重的心动过缓/传导阻滞造成血流动力学不稳定的房性或室性心律失常常需要电复律急性机械性原因:AMI伴室间隔穿孔、MI、主动脉夹层等急性肺动脉栓塞:引起低血压或休克的原因特殊处理存在充血症状?疑似急性心衰患者急性心衰诊断与治疗流程评估血流动力学特征湿患者干患者适当的外周灌注“温暖患者”SBP升高或正常血管内体液再分布,高血压表现为主导心源性体液储留,充血表现为主导血管扩张剂利尿剂利尿剂血管扩张剂超滤(如利尿抵抗)“干暖”适当灌注调节口服治疗“干冷”灌注不足,低血容量扩容若仍灌注不足,考虑使用正性肌力药“湿冷”患者,SBP是否<90mmHg正性肌力药抵抗时考虑升压药利尿剂(灌注矫正后)若对药物无应答,可使用机械循环支持血管扩张剂利尿剂抵抗时考虑使用正性肌力药是(占急性心衰的95%)是是是否(占急性心衰的5%)否否否利尿剂的应用容量负荷过重的AHF静脉应用袢利尿剂-----新发AHF患者或没有接受口服利尿剂患者,呋塞米起始40mg-----长期接受利尿剂患者,静脉呋塞米起始剂量至少与口服剂量相当-----可以负荷剂量或持续静脉用药,剂量和时间根据患者症状调整-----顽固性水肿或症状缓解不明显者,袢利尿剂联合噻嗪类或螺内酯-----连续评估尿量,监测体重和充血的症状,调整利尿剂,避免低血压、容量负荷不足和肾功能变化,监测电解质、BUN,Cr------在袢利尿剂治疗的基础上可考虑加用小剂量多巴***,输入,以改善利尿效果和