文档介绍：大庆普济康复医院授权委托书姓名:陈桂芳病案号:00011委托人姓名:陈桂芳性别:女年龄:66岁病室:301床号:1受委托人姓名:王波性别:男年龄:39与委托人关系:母子临床诊断:多发脑梗塞皮层下动脉硬化性脑病脑萎缩假性延髓麻痹II型糖尿病高血压3级入院日期:2013年06月15日15时委托人声明与授权:现委托在我因病住院期间,作为病情知情委托代理人,委托权限如下:代为签署有关医疗活动的协议书:手术、麻醉、介入治疗、病情告知书、其他。听取经治医师有关委托人得病情、治疗措施和医疗风险等情况的告知与说明。委托人签字:日期:2013年06月16日13时分受委托人签字:日期:2013年06月16日13时分大庆普济康复医院医患沟通记录科别:康复科病案号:00011姓名:陈桂芳性别:女年龄:66岁病房:301床号:1-1诊断:医患沟通时间:住院前住院期间出院时间医患沟通地点:参加人员:(医护人员、患者、家属姓名)住院医师患者及患者爱人沟通内容:对疾病做出的诊断、疾病对身体所产生的影响、主要治疗措施、下一步治疗方案、病情变化、有创检查及治疗、有风险处置前、变更治疗方案、贵重药品使用、发生欠费影响患者治疗、手术前、手术中改变术式、麻醉前、输血前、医保患者使用医保目录以外诊疗项目及药品等。(严格的说告知内容应该包括3个方面,即患者的病情、医师诊断患者的病情将要采取的治疗措施以及患者疾病和治疗措施面临的风险)沟通记录:姓名性别:年龄:岁,因入院查:心电图:ST-T改变诊疗计划:本病严重后果:在治疗过程中,1可能会出现药物过敏及药物的副作用,2也可能在静点用药物过程中静脉栓子脱落造成脑梗塞或肺栓塞,对你的身体造成伤害及不良后果,)3需要特殊检查,康复期间特殊仪器治疗及贵重药使用(这些药物或检查项目可能不属于医保报销范围)4康复期间可能出现的不良反映(比如对针灸的不适应晕针休克,血压增高,有时患者不遵医嘱随意走动出现断针,胸背部进针时可能出现气胸,康复期间从器械上摔下来)最大的危害等。我会取得你们同意后方可实施。特向患者家属特此说明,并交代治疗方案,用药及费用情况,患者及家属知情同意沟通结果:知情同意记录人签名:沟通医生:副主任医师陈东患者或委托代理人签名:与患者关系:沟通时间:年月日时分大庆普济康复医院康复治疗知情同意书(偏瘫患者)姓名:陈桂芳性别:女年龄:66岁科别:康复科床号301-1住院号00011诊断:多发脑梗塞皮层下动脉硬化性脑病脑萎缩假性延髓麻痹II型糖尿病高血压3级康复治疗方案:1、完善辅助检查以协助治疗;2、干预危险因子预防疾病复发;3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能,增强体质改善精细动作及灵活性,提高日常生活活动能力;4、减重步态训练改善步态及体高步行能力;5、电疗法促进肌肉神经功能恢复或缓解痛疼;6、言语治疗改善交流功能;7、吞咽训练改善吞咽功能及营养状况;8、针灸、按摩等中医传统康复性治疗;9、药物治疗;10、健康教育预防合并症及意外发生;11、康复教育创造利于患者康复环境;12、心理支持治疗树立患者战胜疾病信心;13、其他治疗。康复治疗是以现代康复医学与临床医学为基础的一种治疗方法,采用功能训练,物理因子等治疗并辅以药物和手术,促使患者受限或丧失功能和能力得到最大限度的恢复。从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均有一定的风险,同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因,均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况,虽然发生率很低,但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况发生:1、疾病的自然进展使病及症状进一步加重。2、疾病的复发或发生其他新的疾病。3、为患者实施特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。4、因多种因素(如疾病的性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况合并症)导致达不到患者及家属的预期。5、在康复过程中可能诱发严重心血管反应、脑血管意外呼吸心跳骤停等。6、康复治疗可能诱发各种栓塞(如血栓、脂肪栓、癌栓等)严重时可导致肢体坏死、截肢,甚至梗塞重要脏器危机生命。7、康复训练致使疼痛加剧骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松,可能会在康复治疗过程中造成骨折,或摔伤致骨折、长期卧床发生压疮、泌尿系感染等。9、各种康复器械引起的损伤。10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水泡表皮脱落及色素沉着等。11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。12、患者在康复训练时不得进食及饮水,因其患者吞咽障碍可能导致呛咳气管遗物窒息。13、其他不可预见的意外情况。14、备注:本人系该患者儿子(监护人、委托人)因其患者患