广东劳动能力再次鉴定申请表.doc

文档介绍：广东省劳动能力再次鉴定申请表单位名称:被鉴定人姓名:申请日期:年月日广东省劳动能力鉴定委员会制亲爱的朋友:对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力再次鉴定,请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。如遇到困难与问题,请随时与工伤保险服务人员联系。广东省劳动能力鉴定委员会广东省劳动能力再次鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名大一寸近期免冠彩色照片参加工伤保险情况□是□否工伤认定决定书编号证件类型□居民身份证□其他身份证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择(请在□内打√选择)□劳动功能障碍等级□生活自理障碍等级申请主体(请在□内打√单项选择)□;□;□。本人(单位)承诺以上填写的信息属实,如有不实,愿意承担相应责任。申请人(单位)签名或盖章:年月日温馨提示申请劳动能力再次鉴定需填写《广东省劳动能力再次鉴定申请表》,并提交以下材料:(一)《工伤认定决定书》原件和复印件;(二)有效的诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料;(三)工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件;(四)初次鉴定结论书及送达回证(如已完成复查鉴定的,还需提交复查鉴定结论书及送达回证)。注意事项(一)《广东省劳动能力再次鉴定申请表》可在广东省人力资源和社会保障厅网站(网址:)的表格下载栏下载;(二)填表请用黑色钢笔或签字笔,字迹工整清楚;(三)提交申请材料为复印件的,需注明与原件一致,并签名或盖章;(四)申请人须如实、准确填写送达(邮寄)地址,因填写的地址不准确、地址变更未及时告知工作人员,导致邮寄鉴定文书未能被当事人实际接收的,以邮件回执上注明的退回之日视为送达之日,责任由申请人自负;(五)如有疑问,请咨询有关工作人员。