文档介绍：淮滨辅仁中医院姓名:陈科室:内科住院号:0000001614:..姓名:陈性别:女年龄:51岁民族:汉族住址:***婚姻:已婚出生日期:1966-03证件号码:41工作单位:暂无职业:农民详细地址:***联系电话:-联系人:张关系:配偶入院日期:2017-3-5病历完成日期:2017-3-5病史申诉者:本人可靠程度:可靠过敏史(—)入院记录主诉:头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周现病史:三月前患者无明显诱因出现头昏症状,持续时间短,可自行缓解,与体位变化呈明显相关,无恶心、呕吐,无黑曚、意识障碍,无视物模糊、视物旋转等症状,未引起重视,未予特殊处理,症状时有发作。一周前无明显诱因上诉症状加重,无头痛、恶心、呕吐,无视物旋转、耳鸣,无黑曚、晕厥等症状,在当地诊所给予输液治疗(具体用药剂量不详),效果欠佳。今为求进一步诊治,遂来我院,门诊拟“脑动脉供血不足”收入我院。患者自发病以来,神志清,精神差,食欲减退,眠差,易惊醒,大小便尚可,体重无明显减轻。既往史:平素体质一般,否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史;否认“肝炎、结核”等传染性病史;无手术、外伤史,无输血、献血史,否认有食物药物过敏史,预防接种史随社会正规进行。个人史:生于本地,无长期外地居住史,无不良嗜好。月经史:初潮年龄:15岁,行经天数:4-5天,间隔天数:28-30天,经量中等,色暗红,无痛经史,46岁闭经。婚育史:适龄结婚,爱人及子女身体健康,家庭关系和睦。家族史:父母均体健,否认家族遗传性及传染性疾病史。℃P70次/分R20次/分BP130/85mmHg发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音,无浊音及实变。两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心率70次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。专科检查神志清醒,精神差,两眼各方向运动充分,两侧瞳孔等大等圆,,直接间接对光反射灵敏,可引出水平方向慢相眼震。余颅神经、感觉系统、运动系统检查无异常。颈软,克尼格氏征(-)布鲁金斯基征(-)双侧巴彬斯基征(-)。辅助检查颈椎片示:颈椎骨质增生;腹部彩超示:;;;;心电图示:窦性心律,心电轴正常;经颅多普勒:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断:脑动脉供血不足医师:2017-3-516:00首次病程记录患者陈,女,51岁,以“头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周”为