文档介绍：昆山市因病劳动能力鉴定表编号:单位名称单位性质主管部门姓名性别身份证号码申请理由(此内容由本人填写)近期二寸免冠彩色证件照本人签字:联系电话:年月日单位意见:单位经办人:联系电话:(盖章)年月日主管部门意见:(盖章)年月日(机关事业单位加盖)人事部门意见:(盖章)年月日市劳动能力鉴定委员会办公室意见:(盖章)年月日备注:申报时需携带:1、患者身份证复印件;2、原始门诊病历、诊断结论原件(包括X光片或CT片、病理报告、出院小结等)及复印件一份;3、咨询电话:57552811医学分科类别:病伤情况及治疗经过(此内容由劳动能力鉴定委员会专家填写)诊断医生签字:年月日鉴定专家组意见:(盖章)年月日市劳动能力鉴定委员会审批意见:(盖章)年月日