文档介绍：基本公共卫生服务项目考核评估 -----2011版糖尿病患者健康管理
福建省平潭县医院
何岚斌 2011年12月
主要内容
规范要求
指标解释
指标获取方法
评分标准
检查记录
2型糖尿病患者健康管理服务规范(1)
一、服务对象:辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容
(一)筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。
2型糖尿病患者健康管理服务规范(2)
高危人群:
—年龄≥45岁,BMI≥28;
有糖尿病家族史者;
以往有IGT或IFG者;
有高密度脂蛋白胆固醇降低(<35mg/dl)和/或高甘油三酯血症者(≥250mg/dl);
有高血压(≥140/90mmHg)和/或心脑血管病变者;
年龄≥30岁的妊娠妇女;有妊娠糖尿病史者;有曾分娩大婴儿(出生时体重≥4kg)者;
2型糖尿病患者健康管理服务规范(3)
糖尿病教育
糖尿病危险因素的控制如活动减少、不适当的营养及生活方式、超重肥胖等。
倡导健康的生活方式合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。
认识糖尿病的症状、体症,早发现
糖尿病筛查
推荐应用口服糖耐量试验(OGTT)
进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖。但仅测空腹血糖而有漏诊的可能性
毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段
2型糖尿病患者健康管理服务规范(4)
(二)随访评估
对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测,至少进行4次面对面随访。
(1)测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况,
出现血糖≥≤;收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;
有意识或行为改变、呼气有烂苹果样***味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红
持续性心动过速(心率超过100次/分钟);
体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。
2型糖尿病患者健康管理服务规范(5)
(二)随访评估
(2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重,计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动。
(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
(5)了解患者服药情况。
2型糖尿病患者健康管理服务规范(6)
(三)分类干预
(1)对血糖控制满意(空腹血糖值<),无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访。
(2)对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥)或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2周内随访
(3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。
(4)对所有的患者进行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
2型糖尿病患者分类干预管理表
空腹血糖
(mmol/L)
药物
反应
并发症
处理方法
随访时间
<
无
无新或加重
维持现状
视情定下次随访
≥(一次)
不良反应
无
调整增加现药
剂量
更换增加不同类
降糖药
2周
≥(连续两次血糖控制不满意)
难以控制
新出现或
原有加重
转诊
2周
2型糖尿病患者健康管理服务规范(7)
(四)健康体检
对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较全面的健康体检,体检可与随访相结合。内容包括空腹血糖检测;体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。