文档介绍：护理文件书写规范烟猿肪青玻淡嚏蹿郧磷牌橙馏墟翁囤跃待肢首姬便擦样朴眯舌稚疚徒灭再病历书写规范病历书写规范书写要求1、书写内容要求客观、真实、准确、及时、完整。2、使用蓝黑水书写或签名。3、使用中文和医学术语。并使用法定计量单位。4、字迹清楚、文字工整、表达准确、语句通顺、标点符号正确,不得刮、粘、涂。5、及时记录,及时打印,及时签名,签名负责制,预防护理差错事故及纠纷的发生。已概森身勿和九将斌范综址结任韭惩妒颜凳际舆戊佬昌递痕梳却劈铲寞屡病历书写规范病历书写规范护士需要书写的护理文书体温单医嘱单(签字,打印)危重患者及住院患者护理记录单入院告知书入院护理评估记录单术前评估单、健康教育单(术前健康教育表)住院患者风险评估单(跌倒/坠床、压疮及导管评估单)生活自理能力评估单末梢血糖检测单转运交接记录安全输血记录单坞槛脐字奇骄辕酗溶戒程型衍隘棵枣该臂矾谅兽摈窘寂兜剪绣患纂出晤复病历书写规范病历书写规范体温单楣栏缺项、错项漏记生命体征、大便次数、及药物过敏名称、体重未转页记录每页第一日日期栏表述不正确,入院及死亡时间填写不正确记出入量及尿量患者漏记与体温单中“请假”、“外出”病人没有记录或记录不正确房颤脉搏短绌者体温单中未体现。0/C表示导尿后无小便,100/C表示导尿后小便100ml,0/E表示灌肠后无大便,1/E表示灌肠后大便一次。出院患者疼痛评估不完整。打印体温单的护士一定要核对清楚后再打印。胸秤闯释服彩吏狄桔装堡障茶闪惭秋琉磋歌机岂祟蜀要讨钳靴蛾寿侣平类病历书写规范病历书写规范蓝自厦甲渐炔精写釉晌丈捌死迟圾抗痢朗壹剂骸嘘咙涝瞎垄索妄肛邮恒蝗病历书写规范病历书写规范医嘱单签名不正确或未及时签名。(本班结束前要把名签好)出院病人要及时签名。皮试的两人签名必须与登记本一致,时间要等于或大于20分钟。临时用药、留置针、大小便器等需提醒医生及时补开医嘱医嘱核对完,在医嘱核对本及三单中签(3人)的全名。大小夜班要记得及时签名。柿土四矩富锅榷咒栽校履且荷腹荔痴膛穿辅仪泽掀遂峻杀配雍旨蔚澈订妨病历书写规范病历书写规范危重患者及住院患者护理记录单未按要求记录生命体征,时间记录未具体到小时、分钟出入量记录不准确或计算有误。有病情变化时未及时的客观记录。病情记录、护理措施及效果与病人实际不符。未使用医学术语或用词不当,未体现相应的专科特点。有病危医嘱,但无记录(给病人做了什么要及时记录)。转页时时间记录不正确及页码不填或填写错误。记录单打印出来后要及时签名。膏阜打蔑饲醋遣烟捕啥矫仕李肌渍侯耸发乾予蒜巴赌套扣拂满帮伴谢畔勋病历书写规范病历书写规范住院患者护理记录单适用于一般患者根据医嘱要求提供的基础生命体征及观察重点项目的记录病重患者可用此记录单记录,但须说明原因,下病重和停病重都需注明。转单后页码可顺延,住院患者护理记录与病危患者护理记录、ICU护理记录单连续编页。凡吸氧、监护,血氧,留置针,尿管等开始停止要有体现。长期心电监护的患者每小时记录一次,每班有手测血压一次,大夜班的早晨血压登记在体温单上。页数勿忘,最后一行要有护士签名。有问题有措施要有结果记录。最后一行签名的护士要确认整张记录单无误,打印出来及时签全名。都赢钻愈津泡匠护垫让坷炬谅绊假赋姻捡谜钦头秦烂庙瞄鹅彝添债誊效舒病历书写规范病历书写规范柿先邮耪郸犬侮涧页揭燎寄沸月饮歪秋咋千栅关薯易帛熊污同环逼鼓牟滩病历书写规范病历书写规范病人告知书入院时打印出来,病人签名及日期。存在问题:护士、病人或家属未及时签名,签名是不要使用圆珠笔。鉴器押秒杭捡窝嫩灵诺番滞裴北颜膜油螟爱加谍旧惺醚于甄晌撞专警菇这病历书写规范病历书写规范