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吕卓人唐海波
西安交通大学医学院
应用抗高血压药物是有效控制血压,减少心脑血管事件的主要方法。据最近我国抽样调查35~74岁高血压患者的资料显示,%,%,而控制率(<140/90mmHg)%[1]。既使是西方发达国家控制率(<140/90mmHg)一般低于30%,%,%,西班牙20%,澳大利亚19%,加拿大16%,%[2]。据今年5月发表的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC-VII)[3]公布的1999-2000年美国的高血压控制率尽管有了提高,也仅达34%。这种令人不满意的状况,原因不在于无法获得药物,而应归咎于治疗不力!因此,提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急。世界各国,包括世界卫生组织依据近年来大量的循证医学证据,制定了高血压防治指南,提出了高血压药物治疗的原则,不少临床试验成功的高血压治疗方案为规范临床治疗提供了指导性的意见。
一、高血压药物治疗的原则
汇综了1999年世界卫生组织/国际高血压联盟高血压治疗指南[4]、1997年JNC-VI[5]、2003年JNC-VII[3]、1999年英国高血压学会高血压防治指南[6]、中国高血压防治指南[7]和2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南[8]中关于高血压药物治疗的原则,主要有以下几个方面:
收缩压持续≥160mmHg或舒张压持续≥100mmHg者,应开始降压药物的治疗。收缩压持续在140~150mmHg或舒张压持续在90~99mmHg之间,如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险≥15%者,也应开始降压药物的治疗。
使用任何一种降压药,都应先从小剂量开始,以减少不良反应。降压药的不良反应为剂量依赖性的,目前临床上使用的多数降压药剂量—效应曲线平坦,当剂量从小逐渐增加到中等量时,药效也逐渐增加,到中等量后药效增加就很小,而不良反应和毒性可呈对数级增加。应为病人确定一个最小的有效量,既达到控制血压的目的,又将不良反应降得最低。
Dickerson的研究显示[9],应用单一的抗高血压药(利尿剂、β受体阻滞剂、ACE-B)血压降至<140/90mmH***平的比例约39%,降至<135/85mmHg的比例仅20%。大型临床试验HOT、UKPDS也证明要严格控制血压,约70%的患者需联合使用二种及二种以上降压药,目标血压越低,联合用药的比例及药物种类越多[10,11]。使用小剂量不同作用机制降压药的联合,其协同作用不仅可增加降压效果,