文档介绍：罿合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表羈姓名膆膃性别蚃蝿是否异地安置退休人员芇是否芁家庭地址肂葿联系电话肄蚄公民身份证号码薁腿社会肆保障号螂羁申请特殊病种名称:羀膇膅莀选择特殊病种定点医院:蚀羄芃螀申请人签名:膇羆年月日莁医疗保险专家咨询委员会诊断结论:艿羇肇螄羂蚇袅袂莂专家签名:莈袆芄螁(专家咨询委员会章)膈年月日羇1、参保人员所患疾病应是下列所含病种,方可提出申请:莃(1)冠心病(8)肾移植手术后(15)癫痫(22)前列腺癌(内分泌治疗)膀(2)精神病(9)类风湿关节炎(16)膀胱肿瘤(灌注治疗)(23)再生障碍性贫血袈(3)高血压三期(10)系统性红斑狼疮(17)甲状腺功能亢进(24)冠脉支架植入术后(仅限职工)螅(4)肝硬化(11)帕金森综合症(18)丙型肝炎(25)心脏移植术后(5)糖尿病(12)乳腺癌(内分泌治疗)(19)慢性肾功能不全(26)慢性乙型肝炎(6)肾透析(13)肝豆状核变性(20)肝移植术后(27)血友病(仅限居民)(7)恶性肿瘤(14)慢性心力衰竭(21)造血干细胞移植术后(28)小儿脑瘫(仅限居民)2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院(包括精神病专科医院)医学检查报告,报市医保中心特殊病管理科。合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的,可提出办理特殊病门诊申请。2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》(申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载,网址),并附近期相关病历、三级医院(包括精神病专科医院)医学检查报告和一张一寸彩照,报送合肥市医保中心特殊病管理科。地址:庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局(老局)三楼,电话:0551-62613036。3、合肥市医保中心定期组织(每3个月组织一次)市医疗保险专家咨询委员会鉴定专家,按照《合肥市基本医疗保险门诊特殊病准入标准》对参保人员报送的申请材料进行鉴定。鉴定专家从专家库中随机抽取,组成鉴定专家组。4、专家组成员现场鉴定,形成专家组鉴定意见,并签字确认。经鉴定符合特殊病准入标准的,由合肥市医保中心特殊病管理科办理《特殊病门诊医疗卡》;经鉴定不符合特殊病准入标准的,申报材料退还本人。5、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的,申请人应到专家组指定医院指定专家门诊进行检查,并将有关检查结果尽快提交合肥市医保中心特殊病管理科。结果符合特殊病准入标准的,予以办理《特殊病门诊医疗卡》。6、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后,开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇,之前发生的费用由本人支付,医保基金不予支付。7、参保人员取得《特殊病门诊医疗卡》后,应到其所选定点医院