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三、中医病案的书写格式

(-)门诊病案
由于门诊病人较多,诊病的时间较短,因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。但病历
的主要内容必须具备,其格式简述如下:

门诊首次病案书写格式及内容
姓名性别
年龄职业
工作单位就诊时间
问诊:
主诉:
病史:
望、闻、切诊:
辨症分析:
诊断:(病名后的括号内写证型)
治法
方药:(方名、药味及剂量)
医嘱:
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医师签全名:
年月日

(二)住院病案
住院病案格式的内容和要求
住院号
姓名性别
年龄婚否
民族籍贯
职业工作单位
家庭住址入院日期
病史陈述者病史采集时间
发病节气家属姓名
电话号码
(1)问诊
①主诉:简炼,提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、
特点、时间等。
②现病史:较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过及主要实验
室检查结果,还要围绕主症,按“十问”了解一般情况。
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③既往史:了解过去的健康和患病情况。
④个人史:个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、劳动卫生、预防注射等。妇女还应询
问月经、婚育情况。
⑤家族史:了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。
(2)望诊:
①全身:
神:神志是否清醒,精神如何。
色:指气色。面色是否正常,有无病色。如青、赤、黄、白、黑,或鲜明、暗晦、枯涩
等。
形态:指形体动态,高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄,皮肤的润泽与枯燥,注意
有无天柱骨倒,肌肤甲错,龟背、鸡胸,震颤,瘫痪,浮肿以及头面部,四肢,行走坐卧等
是否正常。
②分部:舌象:应详细描述。
描述头面、毛发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手(足)
指(趾)甲等总部位的情况,小儿还应检查食指络脉。
排泄物:大便的颜色、量、形;小便的色、量;呕吐物的内容、色、量;痰涎的形、色、
量。
(3)闻诊
①听:听声音,包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆