文档介绍：新神经外科诊疗常规(上)
■一般技术常规
神经外科病案记录
辅助检查常规
术前准备
术后处理
出院医嘱
■各种疾病常规
颅脑损伤
颅脑肿瘤
脑血管病
脊髓疾病
颅内感染
常见先天性疾病
神经外科特殊技术常规操作
一般技术常规
神经外科病案记录
辅助检查常规
术前准备
术后处理
出院医嘱
各种疾病常规
颅脑损伤
颅脑肿瘤
脑血管病
脊髓疾病
颅内感染
常见先天性疾病
神经外科特殊技术常规操作
神经外科病案记录
神经外科病人的病历记录应特别注意下列病史及体格检查各项:
颅脑外伤的病案应重点记录受伤时间、致病原因;头颅着力部位及运动方向;受伤当时的意识状态,昏迷时间;有无近事遗忘,伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。
可疑有颅内压增高的病人,应询问发病时间、头痛的性质、部位及与休息的关系;是否伴有恶心、呕吐、视力障碍等。病后神经系体征及其他症状,如肢体力弱,语言障碍等出现的须序及进展情况。
有癫痫发作史的病人,应重点记载首次发作时的年龄,有无先兆。抽搐发作开始部位,每次发作的持续时间及间隔时间,全身性还是局限性发作,是强直性还是阵挛性。抽搐发作时有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。还要详细记载是否系统及如何使用抗癫痫药物,疗效如何。
脑血管意外的病人要询问有无高血压、糖尿病、癫痫及服用抗凝药物史,发病诱因、病后症状及病情进展,以及有无类似发作史。
除常规系统全身体格检查外,要按须序认真全面进行神经系统检查,对危急病人应重点检查生命体征,意识、瞳孔、眼底、眼姿、肢体活动、深浅反射和病理反射。
辅助检查
一般实验室检查应进行血型、血尿常规检查,血钾、血钠、检查。对准备手术的病人应做出凝血时间测定,有条件的单位应行凝血象测定。肝、肾功能、乙型肝炎标志物、丙型肝炎抗体、HIV抗体检查;如怀疑有颅内感染、且无腰椎穿刺禁忌证,可行腰椎穿刺及脑脊液常规检查,以及糖、蛋白、氯化物测定和细菌学检查。对有内分泌障碍的病人,应检查内分泌功能,如血清泌乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。
影像学检查应常规进行头颅CT检查,椎管内病变需拍摄脊柱正、侧位及相应某些特殊位置的X线片。根据病情进行选择MRI检查或脑血管造影等。X线平片对于诊断颅骨骨折,颅内金属异物等疾病仍有重要意义。
心、肺功能检查心电图、超声心动图,胸部X线平片。
其他检查经颅多普勒、颈部超声、脑电图、脑干体感及运动诱发电位,脑血流图、单光子发射层扫描(SPECT),正电子发射体层扫描(PET)检查等,可视临床需要选用。
手术切除的病变,以及穿刺抽吸的囊液等标本,应进行化验及/或病理学检查。申请单中需描术中肉眼所见。
术前常规准备
签署手术知情同意书术前向病人家属(病人)讲清手术目的、达到的预期效果、可能的术后并发症。如病变不能根治,术后病变可能复发以及手术意外等问题。讲清手术治疗的大致费用,特别是一些手术所需特殊器械、材料及方法的费用等。征得病人家属(病人本人)的同意,双方签字。
签署输血意外知情同意书除老幼病人外,尽量采用自体输血,对良性病变,如外伤、动脉瘤、动静脉畸形等手术,术中自体血回吸收。如可能输异体血,应向家属(病人)说明输血可能发生的意外,如过敏反应、肝炎等,并签署输血同意外知情同意书。
麻醉医生术前访问病人,并签署麻醉意外知情同意书。
酌情备血。
术区备皮;术前一日晚10时后禁食水;对特殊病人术前一日晚可给予镇静剂以消除紧张。
拟待选用的各种抗生素、特殊检测剂(如碘剂)和一些麻醉剂的术前敏感试验。
术后处理
转运病人时防止震动病人头部。
全麻术后病人应留置ICU病房观察。
根据手术情况,每30~120分钟观察一次病情,包括生命体征、神志。
鞍区手术应特别注意记录出入量。
术后6小时病人仍不清醒,应进行CT检查。
在病人情况允许下,为了解肿瘤切除程度,可在术后48小时内行加强MRI扫描。
根据病情给予脱水、激素、抗癫痫治疗。
继续对术前合并症的治疗。
切口无渗出,可不更换敷料。切口5~7日拆线。
若病人术后体温持续升高,应及时行腰椎穿刺检查,并送脑脊液的常规、生化、细菌培养+药物敏感试验,选择适宜的抗生素,控制感染。如确有颅内感染,可每日腰椎穿刺放液,或行腰椎穿刺蛛网膜下腔持续引流,直至脑脊液检查细胞数正常为止。
第五节出院医嘱
明确休息时间。何时门诊复查(包括神经系统体格检查、神经电生理及神经影像MEI或CT检查)。
出院后继续使用的药物,要求具体写出药名、剂量、使用方法;用药持续时间。
是否需要放射治疗,化疗。
是否需要其他专科继续治疗。
一些需特别交代的事宜。
头皮损伤
头皮血肿
头皮血肿多因头部钝器伤所致,根据血肿位于头皮内的具体部位又分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。
诊断标准
临床表现
局部部块皮下血肿