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《设置医疗机构申请书-》.doc

上传人:yinjiong623147 2019/3/26 文件大小:128 KB

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文档介绍

文档介绍:设置医疗机构申请书设置单位(人):张**(**内科诊所**指诊所老板姓名,具体按医疗机构名称命名规定)地址:**市**(旗县区)**街道**街**号具体到门牌号码申请核定项目类别诊所按《医疗机构基本标准》中机构类别规范名称**内科诊所选址**市**(旗县区)**街道**街**号所有制形式私营在全民、集体、私营、股份制、中外合资合作、其他中选其一床位(牙椅)无服务对象社会在社会、内部、境外人员、社会+境外人员中选其一诊疗科目内科按诊疗科目目录中填写,一般填写到二级科目投资总额10万元注册资金(资本)5万元其他提交文件目录(1)设置可行性研究报告一份;(2)选址报告(附平面图)一份;(3)房屋使用证明一份;(4)负责人身份证、执业资格证书复印件各一份;(5)(6)被申请机关:**市卫生局设置单位(人):张**(章)2007年*月**日设置可行性研究报告包括以下内容:1、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码(身份证复印件),并附健康体检表(由市级及以上医院出具);2、所在地区的人口、经济和社会发展等概况;3、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率;4、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析;5、拟设医疗机构的名称(应符合《医疗机构管理条例实施细则》之名称规范,营利性医疗机构须先经工商行政管理部门核准)、选址、功能、任务、服务半径;6、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制;7、拟设医疗机构的组织结构、人员配备;8、拟设医疗机构的仪器、设备配备;9、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响;10、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案;11、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况(门诊部及以上医疗机构附环保、消防等相关部门出具的符合开设医疗机构的文书);12、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本);13、拟设医疗机构的投资预算;14、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析;申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室(所)、护理站等医疗机构的,可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。选址报告应包括以下内容:选址的依据;选址所在地区的环境和公用设施情况;选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系;占地和建筑面积。医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人)×市×××有限公司(章)组建负责人张三(章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□由卫生监督员填写(医疗机构代码)申请日期2007年* 月**日批准文号***设字(2007)第***号医疗机构设置批准书文号中华人民共和国卫生部制填表说明此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。附表5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。附表5-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。附表5-2 服务对象填写要求同4。附表5-2 法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。附表5-3 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”。附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。附表5-4 管理人员批医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。附表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。附表5-6 出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床数日数出院人数附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。附表5-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院

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