文档介绍：医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称(章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期年月日
批准文号字( )第号
国家卫生和计划生育委员会制
申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
(主要负责人)
类别
服务对象
服务方式
诊疗科目
一
床位(牙椅)
备注
提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件
申请变更登记理由
法定代表人
(主要负责人)签字: 年月日
医疗机构地址:
邮编: 联系人: 电话:
上级主管部门签署意见
年月日(章)
受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号:
签字: 年月日
审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字: 年月日
核准变更登记事项
登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
类别
服务对象
服务方式
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
主审人
意见
签字: 年月日
分管
主任意见
签字: 年月日
主任
核批
签字: 年月日
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字: 年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字: 年月日
备注