文档介绍：公开事项一览表
事项名称
医师执业注册
事项类型
审批事项
办理依据
《中华人民共和国执业医师法》第八条
办理条件
岚山区卫生局核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构医师
申请材料
1、医师执业注册申请审核表;
2、二寸免冠正面半身照片两张;
3、《医师资格证书》;
4、注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表;
5、申请人身份证明;
6、医疗、预防、保健机构的拟聘用证明;
7、医疗机构执业许可证副本;
8、卫生行政部门规定的其他材料。
凡申办单位提供的图文资料均需用A4纸打(复)印,活页夹装订,以上材料均1份。
附表1
医师执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-4由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表面的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别,参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构意见栏目。
11、如填写内容较多,可另加附页。
姓名
性别
出生年月
民族
学历
所学系、专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
申请执业机构名称及登记号
申请执业
机构地址
邮政
编码
申请执业级别
获得执业助理医师资格时间
获得执业医师资格的时间
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
个人学****工作经历(与医学有关的学****工作经历)
时间
单位
技术职务
证明人
身体和健康状况
业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果
其他需说明的问题
申请人签字: 年月日
考核和培训机构或组织意见(包括培训时间及考核结果)
印章
负责人: 年月日
执业结构
意见
级别
类别
拟聘用的科目:
印章
负责人: 年月日
执业机构
上级主管
部门审批
意见
级别
类别
拟聘用的科目:
印章
负责人: 年月日
卫生行政部门审批意见
执行机构登记号:
机构地址及邮编:
级别
类别
聘用的科目:
印章
负责人: 年月日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备注
附表2
执业医师注册健康体检表
体检医院名称: 体检日期: 年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸
免冠
近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字:
淋巴
四肢
肛门