文档介绍：袆莃螃2014年护理不良事件总结分析艿莆芁为进一步增强护理人员安全意识,消除安全隐患,提高服务质量,降低和防范医疗风险,确保医疗安全。现将本年度不良事件原因进行分析,提出持续改进措施,使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性,增强防范意识,确保患者安全,使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训,做到举一反三,避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下:芇肅蚀总体不良事件发生情况:莂蒆膆本年度共有护理不良事件53例蒄肁蒃薃护理不良事件发生项目薆莃例数(例)袅芄螈导管操作事件袀羀薆4芅蚂芄药物调剂分发错误事件袂羀膀8蚆莄膀治疗错误事件蚁肀肅12肇袂肄医疗检查事件蒀膀芁8膄薄艿其他事件腿艿蒅11薅肂螅方法/技术错误事件节荿芃10羆螄莇肁葿膈护理不良事件发生项目莇膂蒅一季度螀蕿肀二季度蒄袃螀三季度薈蕿薇四季度袄莁芅导管操作事件薁虿膁1莅1肃1莀1蝿药物调剂分发错误事件螆3薁2腿2袈1膇治疗错误事件芃5膂3羈3芄1羅医疗检查事件羁143方法/技术错误事件325其他事件353合计10121714(二)、2014年各科室护理不良事件上报情况:上报科室一季度二季度三季度四季度合计急诊科1113外一科2125内二科123五官科33内三科32229外三科22329外二科1315儿科11114内一科3328妇产科11皮肤科13麻醉科11中医科11二、护理不良事件原因分析:三、改进措施:(一)、严格执行查对制度:严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中,一方面护士自身要有安全意识,有一定的责任心,各项操作应严格执行三查八对原则,实行双核对,反问式核对,采取两种以上方式核对患者的身份,有创操作要和患者双向确认无误后才能执行;另一方面,鼓励团队协作,在繁忙的工作中互相提醒,唤起有意注意,对护理人员来说,执行任何一项护理技术操作时,必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。(二)、合理安排护理人力资源:上午是护理不良事件的高发时段,护士长应从组织上重视人员配置的改善。按卫生部优质护理要求,每名护士分管患者数应≤8人,护士才能有更多的时间直接护理患者,加强对患者的评估,采取相应的护理措施更好地为患者服务。真正按照患者的需求,各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险,减少不良事件发生的有效途径。护士长应科学测算每个时段护理工作量,根据工作量合理有效安排护理人力,充分挖掘现有人力。此外,对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心,实施“以人为本”的护理柔性管理,满足护士生理、心理、社会等多方面的需求,做到关心人与关心工作并重,将其思想感情与工作联系起来,激发其自我管理意识。防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。(三)、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、Braden评分表以及住院患者健康教育评价表等)(四)、加强带教老师的工作责任心。带教老师要加强自身业务能力的培养与学习,包括带教的方式、方法。带教老师要做到放手不放眼。告知护生如有疑问(病人或家属),一定要核查清楚才能执行,不要主观臆断。(五)、加强教育培训:护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系,各科护士长要做好新护士、低年资护士、进修护士和实习护生基