文档介绍：美国心脏协会关于糖尿病合并心血管疾病的防治报告
首都医科大学附属北京同仁医院心血管诊疗中心(100730) *秦明照*王国宏
糖尿病(DM)的心血管并发症(CVD)包括冠心病(CHD)、中风、周围动脉疾病、肾病、视网膜病变、神经病变和心肌病。糖尿病的发病在不断增加,应视为心血管疾病非常重要的危险因素。从心血管医学的角度,更恰当的说"糖尿病是一种心血管疾病"。

胰岛素抵抗常出现于2型DM发生前,称为代谢综合征。常持续多年后发展为2型DM。其重要性在于组成这一综合征的危险因素构成了CVD的独立危险因素。目前已采用新标准诊断糖尿病。1型DM常产生微血管并发症、肾脏和视网膜病变。大量流行病学和病理学资料证实糖尿病是男、女CVD的独立危险因素,且糖尿病发展为临床CVD,预后较不伴糖尿病差,这些促成美国心脏协会(AHA)指出糖尿病是CVD的主要危险因素。

1型、2型DM均是冠心病的独立危险因素,糖尿病冠脉粥样硬化引起的心肌缺血常无症状,多支血管粥样硬化常出现于缺血症状和治疗实施之前。对各种冠心病的诊断不及时无疑使许多糖尿病预后不好。

糖尿病合并缺血性心脏病,预后不好的原因之一是心肌收缩功能障碍导致加速性的心衰(糖尿病性心肌病),因此糖尿病更易于患充血性心衰。下列因素可能是糖尿病心肌病的原因:严重的冠脉粥样硬化、长期高血压、慢性高血糖、微血管病变、糖基化心肌蛋白、自主神经病变。控制血糖、血压,降低胆固醇治疗防止动脉粥样硬化可能防止或减轻糖尿病心肌病,早期研究表明:磺脲类降糖药控制血糖有心脏毒性,可能加重糖尿病心肌病,然而最近大规模试验未能证实。

糖尿病患者中风死亡率增加3倍。糖尿病可增加严重的颈动脉粥样硬化,可能导致颈动脉栓塞引起不可逆性脑损害,大约13%的65岁以上糖尿病患中风。

是糖尿病的严重并发症,病程18年以上的1型DM约35%将出现糖尿病肾脏损害,约高达35%新开始透析病人是2型DM的终末肾脏疾病(ERSD)。糖尿病接受透析治疗每年死亡率>20%,当有糖尿病时,CVD是ERSD最主要的死亡原因。
3协同危险因素

若干危险因素同时影响CVD和DM的发生,包括肥胖、体力活动少、遗传、性别和年龄增长,某种程度讲,这些易患因素加重了主要危险因素。

大多数2型DM有胰岛素抵抗,胰岛素抵抗是一种可引起多种代谢改变的多系统紊乱,相关因素有:肥胖、缺乏体力活动、高龄,常有腹部肥胖。常发生于胰岛素抵抗的代谢危险因素是致动脉硬化性血脂异常、高血压、糖耐量异常、促血栓状态。

血脂异常包括VLDL升高,LDL升高,HDL降低,称为血脂三联征。血脂三联征作为致动脉粥样硬化脂蛋白的表型,常发生于冠心病前期。大多数致动脉粥样硬化脂蛋白异常伴有胰岛素抵抗。糖尿病患者致动脉粥样硬化脂蛋白异常,称为糖尿病性血脂异常。常伴有总载脂蛋白B升高。越来越多证据表明,所有血脂三联征的成分异常都可能独立致动脉粥样硬化。

是已明确的主要危险因素,增加冠心病和中风的危险性,并与糖尿病肾病有关。研究表明,