文档介绍：,尽量全面但模糊,留回旋余地,如“黄疸原因待查”等。 ,莫以门诊或其他医院为准,门诊诊断仅作参考。 (车祸、暴力伤、医保、社保等须由第三家负医疗费用)的病历禁止实习学生书写。 ,以免部分入院时即存在的疾病因未查出而导致患者认为“住院期间因医疗错误所致”。检查应多做,尽量让病人作决定。凡患者拒绝之检查,包括颅脑CT,各项血生化,乃至肛门指诊(这可交由实录描述,并由患者或其家属签字加带“后果自负”。病情交待要重,因为每项病情的恶化、加重都会死人——也要患者或家属签字。他们签字越多,你的风险越小。 ,告知其病名及严重性即可。 ,部分要求其签字。 ,而不是按实际情况书写。如感染创口至少每日换药,其余可按其是几级手术、几级愈合分别对待。病案须如此记载,但实际你根本忘记了换药则是另一回事。 ,患者未行或拒绝的,千万别忘记入病程记录,并再行医嘱停止执行。 ,禁止他人管理,别帮熟人的忙,你和他熟但患者和他也熟,不是和你熟。永远不要收“红包”,收了你就是他的“乖孙子”了。记住病人不是父母,也不是朋友,因为朋友和父母不会把你推上被告席。病人是会把你推上被告席的人,所以要时刻记住病人就是明天会把你推上被告席的原告,那么你就能最大限度来避免医疗纠纷的发生。 ,切记将其分析及医嘱纳入当天的病程记录。这是为推卸责任而采取的“弃帅保车法”。 ,但记得自己搞不定的一定要请示上级。搞不定的推向上级医生,不要逞强,这不丢人。12。碰到危重病人,掌握以下步骤,有百利无一害:第一氧气,第二盐水,第三向上级汇报。 ,该下病重下病重,然后让家属签字。若他死了,你有已通知家属的证据,若他侥幸活了,你更不会有事,那显示了你的本事。但死亡通知你不要乱签,上级和领导让你签的,要留下证据,必要时自己掏腰包复印留证据,因为这涉及一些善后处理的法律事宜。 ,每项意外都可能导致死亡,并详细向患者家属解释,如果他因被吓着了而不敢签字,你宁肯不做这台手术。在这年月,风险大的手术别做,不讲理的人别做,工作没做好的别急着做。 15。若手术是你主刀,活写手术记录(我的阑尾手术记录就基本上都是一样的,既未伤到周围组织器官,也无过多出血,更无清除不彻底的记录文字)。若你是一助理,照实记录并交由主刀大夫过目,他不同意就让他批改,重抄后让他签字。 ,并要求会诊医生留详细会诊记录意见,并遵照执行,切勿班门弄斧。 17。妥善保留各种检查单及会诊单,以免其他(本科或外科)医生改写。 18。不必相信下级医疗单位和其他医院的检查单及诊断、治疗方案,多做检查没错。 19。诊断证明一定要与病案一字不差。 20。出院时,填写治疗效果须谨慎。样例太多,不胜枚举,勤问上级医