文档介绍：为进一步提高我院医疗质量,更好地落实“以病人为中心”的服务理念,确保医疗质量和医疗安全,杜绝医疗事故发生,根据《三级综合医院评审标准(2011年版)》(卫医管发〔2011〕33号)》及卫生部颁发的《病历书写规范》等要求,结合我院实际,制定本方案。一、目标加强医院内涵建设,通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,促进医院医疗技术水平、管理水平、服务水平持续提高,顺利通过三甲医院复审,为实现效益型医院向学****研究型医院迈进奠定坚实基础。二、健全质量管理及考核组织1、完善院科两级质量管理组织调整后的医疗质量管理委员会,由李峰院长任主任委员,张贻秋、蒲丹、李永平副院长任副主任委员,医务部、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任为成员。医疗质量管理委员会要及时制定和完善全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准,制定适合我院的医疗工作制度,诊疗护理技术操作规程,对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理;审定与修改医疗事故防范与处理预案,对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理;制定、修改医技质量管理奖惩办法,落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立要进一步完善质控小组。质控小组由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2、健全三级质量监督考核体系。调整后的医院医疗质量检查小组由李峰院长担任组长,张贻秋、蒲丹、李永平副院长担任副组长,医务部、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室的医疗质控小组负责对本科室的医、护质量进行指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。3、完善病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。三、健全规章制度1、执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度,认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。2、重点对十六项核心制度的执行进行监督检查。3、医技科室要完善标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度,严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。四、加强全面质量管理、增强法律意识和质量意识1、实行执业资格准入制度,严格按照《执业医师法》规定的范围执业。2、新进人员岗前教育,必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学****3、不定期举行全员质量管理教育,并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学****卫生法规,规章制度、操作规程及医院有关规定。5、严格执行有关医疗技术操作规范和常规,不断提高安全性、合理性。6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训,达到人人参与,人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。五、医疗安全管理措施1、牢固树立“安全第一、防范