文档介绍：申请编号:鲁卫放申字( ) 第号
申请日期: 年月日
放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
山东省卫生厅制
填写说明
一、本申请表由申请单位填写后报当地市级卫生监督机构初审;初审合格后报省级卫生监督机构。
二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
三、表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写主要负责人姓名。
四、填写时,文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称。
六、凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
十、本申请表一式二份。
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称
负责人
地址
邮编
联系人
联系电话
(手机)
机构总人数
放射工作人员数
申
请
许
可
项
目
放射治疗□
立体定向(X刀)治疗□
立体定向(γ刀)治疗□
医用加速器治疗□
质子治疗□
中子治疗□
其他放射治疗项目□
钴-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
重离子治疗□
核医学□
PET影像诊断□
CT-PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
γ骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR影像诊断□
DR影像诊断□
其它X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
提
交
资
料
1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
2、放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□
3、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□
4、放射诊疗设备放射防护、性能检测报告□
5、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件□
射线装置
装置名称
型号
生产厂家
设备编号
主要参数
所在场所
非密封型放