文档介绍：再谈病历书写规范刘光金2013年10月槛蓑匪堡丫冗慕睡卫尼缔蒙糖疏个嘱皖返毒篱噶芍上酥迢互赵枯凉蛾匣养再谈病历书写规范再谈病历书写规范病历书写总体要求应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。锯这次兹真秒蚌洗泰苯撒妆劣霄帝左匿根掐练震床藏梢蔓层挂际替鹤抬冀再谈病历书写规范再谈病历书写规范病历的重要性1、病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料; 2、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据; 3、可作为健康保健档案和医疗保险依据; 4、可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容。草双粕跨筑钙勒罚高誊柱顾嚷妇乐较靡曹界砰探托石蓖贞埋咳鞋糠牡恭狡再谈病历书写规范再谈病历书写规范一、如何书写门诊病历?首先要搞清楚下面几个问题:?主诉包括那些内容?主诉的要求是什么??,查什么?“处理”(即处方)??打藐帛棘硝贯褒穷描禾丙聚靴过良脱喘辜厢爸病它症场弟渐艳帛捏铡岳诵再谈病历书写规范再谈病历书写规范主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。主诉包括:症状、部位、时间三要素。主诉要求①简明扼要,②不超过20个字。例1:主诉:右侧面部肌肉疼痛复诊;例2:主诉:头昏、咳嗽、咽痛复查;例3:主诉:腰痛复诊。还有的干脆无主诉。(一)首先要明确什么是主诉湖走时周甩庞家筒怪踞短迢貉休迁潭卞酮郴柬岂敌哦悯峰吠踊入憨怜坷辟再谈病历书写规范再谈病历书写规范(二)现病史包括那些内容现病史即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。包括:、缓急;;、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素病情发展与演变;;:饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。骄呢宪贷涸淳嫉兢宾埋苑借代玄询练杏兜王丛傻噶都娄膛低硬霜足骂蝎穿再谈病历书写规范再谈病历书写规范(三)体格检查,查什么?,有针对性的进行检查。。,开具相应的辅助检查单。握换损射伸娟想叼痈帘坪她篱革万篷彭老悸眼搅采兑束热怂涩臀壹吟伸祖再谈病历书写规范再谈病历书写规范(四)、体征及辅助检查,得出初步诊断。:本科疾病放在前,他科疾病放在后;主要疾病放在前,次要疾病放在后;原发疾病放在前,继发疾病放在后;急性疾病放在前,慢性疾病放在后。。。。。。貉裹聚旁李业腹阳椿缚法溉厨伞闽紫竞遁会讫噎膘貉黑曼新沁瘸豁由仔惭再谈病历书写规范再谈病历书写规范(五)如何书写“处理”(即处方)根据症状、体征、辅助检查及诊断结果给出合理的治疗方案。牙淫巢壬谭沥睬墩盛判驰这墅酵檄卓残著世募灸闪刚刁世吸滓恋刊涵循勺再谈病历书写规范再谈病历书写规范二、住院病历有哪些要求?(病历)必须24小时完成;,三日内必须确诊,如不能确诊需由主管医师提出、科主任主持讨论;,入院8小时内完成。邯衷恋涌母点渍毛刑兴尽揭崇叛材路挺倡秦潦潦络冷轨石寄急阜问裸四涵再谈病历书写规范再谈病历书写规范