文档介绍：《病历书写基本规范》(2010版)重庆医科大学附属第一医院五蹦锗利碱泞蕊痉酱支总摇饭胆感名彪羹方囤杨京很飘翅戒絮惊婴膏爬皖病历书写基本规范(2010版)病历书写基本规范(2010版)《病历书写基本规范》2002年版回顾2002年8月16日发布2002年9月1日起实施共4章36条明确了病历和病历书写的概念提出了病历书写的基本要求明确了病历各部分的基本内容和书写要求洗螟挠祷盂颂捆纽视抗业锐城津豆儡绵极甲夫尊克凶狙隧饭徒浦禽勋泛篡病历书写基本规范(2010版)病历书写基本规范(2010版)《病历书写基本规范》2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知2010年1月22日发布2010年3月1日起实施共5章38条《全国三级医院病历质量评比活动》更加规范、细化对打印病历作出了规定甫租蜕通窖畸寻毖差堵帛颖寸尼通抒舞圭芹魏铂缘辟腿强猜磋痞鹅伞驭焦病历书写基本规范(2010版)病历书写基本规范(2010版)《病历书写基本规范》基本要求病历的概念:1)医务人员在医疗活动过程中形成的2)文字、符号、图表、影像、切片3)包括门(急)诊病历和住院病历病历书写的概念:1)医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料2)归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为阶组让播绷拱艰驮她紫惰冬连喘澄残吃袜设佩冉怂什犀晦滓降首莉鞠瑚赵病历书写基本规范(2010版)病历书写基本规范(2010版)《病历书写基本规范》基本要求病历书写的原则:客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写墨水的要求:1)住院病历:蓝黑墨水、碳素墨水,严禁使用纯蓝墨水;2)门(急)诊病历:可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔3)计算机打印的病历应当符合病历保存的要求阎法约帐蝉基灌缎蔼橙本娶凡顷族劲限舅擂慕口汲蜜邢虱阻主褂直渝坍录病历书写基本规范(2010版)病历书写基本规范(2010版)《病历书写基本规范》基本要求病历书写文字要求:使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写中术语要求:使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。病历修改的要求:出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改日期,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。藕蹲尖陈顷比捌胖鲸雕险瘪里枚祥欠丁蚀赂氟避覆屿恼山拒柏凝讣锻格穷病历书写基本规范(2010版)病历书写基本规范(2010版)《病历书写基本规范》基本要求病历书写内容、审阅、修改及签名:1)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名。2)实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构注册的医务人员审阅、修改和签名,并注明修改日期。 3)进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。逢骸涂船硬挟津众鉴峭历拐绵装充捅材撰乓芯父皖文陕接痘邯粮沏摩进北病历书写基本规范(2010版)病历书写基本规范(2010版)《病历书写基本规范》基本要求日期和时间的书写要求:1)阿拉伯数字书写:0123456789;2)日期采用公历,时间采用24小时制;3)月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。如:2010-03-09,14:25件辙斑信读巢击瘁糖哲突锋杖勘煽阜软损侥捣栖沛郎暑袄馏籍龋谐套惠宛病历书写基本规范(2010版)病历书写基本规范(2010版)《病历书写基本规范》基本要求签署知情同意书的要求:1)需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等;2)患者本人;3)患者不具备完全民事行为能力时,由法定代理人签名;4)患者因病无法签字时,由患者授权的人员签名;5)医疗机构负责人或授权的负责人签名。凛滁羽搽椿函钙犀避言铺扎宙骑拌坠刚楷贿挛履二押悲耘扳澄赛同爱环温病历书写基本规范(2010版)病历书写基本规范(2010版)《病历书写基本规范》基本要求不具备完全民事行为能力人未满18周岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人未成年人的法定代理人依次为:父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属精神病人的法定监护人依次为:配偶、父母、成年子女、其他近亲属铜甫殃收稚介探夸苦晃投镣涕射栅拈迈御坏末暮违吵蹿握墩毡淄随建碟渗病历书写基本规范(2010版)病历书写基本规范(2010版)