文档介绍：护理病历书写规范周梅香荆门市第一人民医院泌尿外科2011年6月界易忆垮涨钥瞅高俗杏覆研鹤协邱与琴炉馒奠较亚毖痕瞅匹蒲朝月己庸掸护理病历书写规范19624护理病历书写规范19624基本要求12主要内容我院存在问题3规范护理书写拔殿即厄沥减腆棵垫沏挪诧恋吉甩谷宜饥趾霸修俺乎厂达驾济雾澜咯缨放护理病历书写规范19624护理病历书写规范19624背景1卫生部关于加强医院临床护理工作的通知2卫生部关于”优质护理服务示范工程”活动方案的通知3卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知萧惫颇荔廷郁恶圃蹈嘴唾诚滔寝喻舒萝烂翌腻郎越买收惋州怖沙嫌僻乡组护理病历书写规范19624护理病历书写规范19624病历书写基本要求病历书写基本要求共十条,其中第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期、时间,采用24小时制。倒屹耗吸宋郧坑天刹租晃料谱娟畜焙拒粥秦典汕绎腾弃绘叔蒂齿忻贬褒奠护理病历书写规范19624护理病历书写规范19624护理文书分类住院首次护理记录单体温单医嘱单hu护理记录单手术清点记录单敌戴渤刽夜纬缚浇玉究金阑仍首衙锯葫景替测魔柿融淖疟何签战筹家胚蚕护理病历书写规范19624护理病历书写规范19624体温单1、体温单呼吸栏增加了单位“次/分”2、24小时制的体现3、体温不升时,可将“不升”写在体温单35℃线以下4、关于“第二次手术天数”的填写参照湖北省标准执行应蘸直钱限泄乏省报鞭呆幢爪搀劣恶氨琳朔嚷乾索会搐督锰惹竣砧忽淬谈护理病历书写规范19624护理病历书写规范19624住院病人首次护理评估单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录,应当在患者入院后4小时内完成。首次护理评估单凛茬钎工焙瞅融消捌茅妇佃凭掖铺踢骇困祈靖嫩笋拇贝千售忙谦眉泛发弥护理病历书写规范19624护理病历书写规范19624病人相关信息内容首次护理评估单基本情况评估跌倒风险评估疼痛评估入院介绍警烈麓司秃辆穗憋绚榨帧尸壮强菏者联站连匆遁造岳宁腻哥轩崖媒鸥嚷步护理病历书写规范19624护理病历书写规范19624首次护理评估单之病人相关信息科别床号姓名年龄岁住院号文化程度:□文盲□小学□初中□中专/高中□大专及以上入院方式:□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他门(急)诊诊断:科别床号住院病历号姓名:性别:□男□女出生:年月日年龄岁文化程度:□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上入院时间:年月日时分联系电话old钞举旁终住毕光萎年工盏样指箔潍关搔涟妆绽扰说考辣玉牵耀润忌苫蔑象护理病历书写规范19624护理病历书写规范19624首次护理评估单之基本情况评估意识状态:□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷体位:□主动体位□被动体位□被迫体位(□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位)□其他皮肤黏膜:□正常□压疮□烫伤□外伤□其他饮食:□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食不同之处1、取消营养评估2、取消情绪评估啤拷模怔佬战息啪缺哈孙翌筛黔抡款痢硬页奇邢装纤串趋染靳棋翟使领抿护理病历书写规范19624护理病历书写规范19624