文档介绍：摘要分级诊疗在实施过程中医疗机构间的联动性较差,表现为上下级转诊医院因利益原因不愿转出病人,医院间信息化建设不足使检查与病史等资源无法共享互通,转诊医院存在药品和设备上的差异等,这些因素均阻碍了分级诊疗制度的实施。文章从医保管理部门、医疗机构、政府角度提出了应当严格规范分级与转诊制度,规范药品目录,拉开上下级医院的医保报销比例,建设信息化医疗资源共享平台和医联体建设,加强医疗机构及各部门间的联动性改革,协助推行分级诊疗制度。关键词分级诊疗;医疗机构;医保部门;政府;联动性改革分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急和治疗难度对其进行分级,不同级别的医疗机构明确分工,形成小病在基层、大病到医院、康复回基层的就医格局,将各级医疗机构的功能发挥到最大,提高医疗卫生服务水平,实现医疗资源的合理配置[1]。实现分级诊疗的高效卫生服务体系是深化我国医药卫生体制改革的核心战略,其不仅是落实保基本、强基层、建机制的必然要求,也是提高体系整体服务效益和资源利用效率、增强医疗保障资金可持续性的有效途径,对于方便群众看病就医、减轻群众医药费用负担具有重大而深远的意义[2]。但部分地区在实施分级诊疗过程中,上下级医院由于硬件设置的限制,没有建立信息化共享平台,上下级转诊医院间不能共享就诊和检查信息,易造成重复检查浪费资源,降低就医效率;分级与转诊制度造成病人流失,而通过病人进行开药和检查的以药养医模式仍然是医院盈利的主要方式之一,一旦执行分级诊疗制度,按照制度病人被转走将直接减少医院和医生的收入;基层医疗机构的技术,设备,医务人员水平的参差不齐,传统观念的影响等也使得分级转诊难以有效实行。总之,医疗机构间较差的联动性使得既不能共享资源,也不能合理有效地实行转诊制度,也导致分级诊疗制度实施的效率低。这些问题的凸显,将直接影响到分级诊疗制度的顺利推行。 1分级诊疗实施中的联动性问题2015年9月14日,国务院颁布《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,确定了分级诊疗制度的确立目标和方式。而在此之前,患者都愿意选择条件好,就诊资源丰富的三甲医院,而基层医疗机构由于数量,资质和传统观念影响,患者数量稀少。而在三甲医院就诊的患者中,有超过一半则属于常见疾病和非疑难杂症类疾病,这导致大医院人满为患,而基层医疗机构门可罗雀。分级诊疗制度的实施,将很大程度上解决上述问题。但在一些已经实施分级诊疗的城市和地区,医疗机构间较差的联动性依然阻碍分级诊疗制度的实施,具体表现为转诊过程中病人的就诊与病史材料不共享;药品使用,检查等互不认可;以药养医的模式未消除,药品加成和检查费用仍然在医生收入中占较大比重,若执行分级转诊,病人的转走将造成其经济来源的流失,会直接减少医生通过开药或检查带来的收益,医院则势必通过其他手段阻碍转诊的正常执行。基层医疗机构水平的参差不齐,医师水平有限,各医院间医保药品使用规格不统一,检查设备不一致等因素纷纷阻碍着分级转诊制度的顺利实施。积极推行分级诊疗,在制度的建设和实施过程中适当添加润滑剂,如何消除这些阻力,加强医疗机构间的联动性,也直接关系到分级诊疗的顺利实施。 2分级诊疗的理论基础和国内外的研究状况分级诊疗是良好医疗卫生制度运行的结果,是卫生系统的一种良性状态,需要一系列体制机制的支撑和保障,以实现医疗资源配置和使用效率最大化的目的[3]。分级诊疗制度的实施,实际是在资源分配的基础上就医疗资源进行合理分配所展开的讨论与研究。如何有效的合理配置医疗资源,加强转诊医疗机构之间的联动性,提高资源使用效率才是关键。国内诸多学者也就其实际情况做了相关的研究。学者在就分级诊疗对三甲医院的思考中,说明了三甲医院在面对分级诊疗的改革面前,需要打造医联体,创新业务结构和科室,加强与县级医院和社会资本的联动性合作。郑英等[3]建议利用签约服务、医保支付方式等措施,引导需方行为,加强医疗机构间联动性,包括应进一步加大财政补偿方式、医疗服务价格体系、医保支付方式、薪酬分配机制的调整力度,解决联而未动的问题。国外分级诊疗主要有两种模式一是通过激励和约束来自由引导的日本模式,不通过强制性地行政命令规定患者就医或转诊,而是通过经济鼓励或者医保手段对患者的就医行为进行引导。二是通过政府或市场进行强制规定的美国和英国模式,如英国分级诊疗的本质是强制分级诊疗,以患者为中心,以政府机构3国民健康服务体系主导[4]。国外模式的核心在于通过医保支付作为调节手段,来达到加强联动性,提高效率的目的。虽然公立医院的改革目标早已有了研究和方向,分级诊疗实施的必要性和意义也有了定论,不过如何消除影响医院间联动的因素,加强分级诊疗下医疗机构的联动性,减少因医院利益问题或平台硬件等因素造成的分级诊疗无法有效推行,是急需解决的问题。 3医疗机构间联动性差对分级诊疗的影响和表现分级诊疗制度有效缓解了医