文档介绍：脑梗塞治疗指南棚橋紀夫、徐万鹏本文以円本的《脑亨•中治疗指南2004》为基础,详述脑梗塞的急性期治疗的具体内容。日本的《脑卒屮治疗指南2004》屮仅记载了脑梗塞各种治疗方法杏哪种循证医学证裾以及推荐等级,对具体的治疗过程并未言及。这里,作者结合个人的意见,论述脑梗塞急性期治疗的具体流程。来院后的流程在生命体征及心脏疾病冇无等一般A科检杏葫础上,冇神经系统的表现从而怀疑脑卒中时,应立即做CTtl描,必要吋应行MRI(包拈弥散加权像)、MR血管造影、颈部超声检杏等。头部CT可以鉴别脑出血和蛛M脱下腔出血。蛛网脱卜腔出血有时需要行腰椎穿刺来鉴别。如果能除外脑出血和蛛网脱下腔出血,那么就怀疑脑梗塞或者确诊脑梗塞。此时,根裾心电图、起病方式等,可以诊断临床病型(图1)。根据1990年美国国立神经疾病脑卒中研究所(NINDS)的脑血管病分类(笫111版),临床分型乜括脑内或颈部大血管的粥样硬化导致的动脉硬化血检性梗塞:穿通支的细小动脉硬化导致的腔隙性梗塞;心脏疾病导致的心源性栓塞;其它。实际上,在来院吋不可能进行所有检査,所以应该根裾可行的检杏和临床表现來推断梗塞类型,并选择治疗方法。如果是rt-PA治疗的适应证,必须在发病3小时闪给药,所以敁优先进行CT检査的情况较多。在曰木,由于影像诊断的进步,针对不同的临床病型有不同治疗药物,所以脑梗塞急性期忠者杏必要根据其临床病型选择不同疗法。侃是,在发痫3小吋内的脑梗塞病例使用组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)治疗时,与临床病型无关。图1脑梗塞类型的诊断—般治疗脑梗塞发作后,全身状态的管理、针对合并症的预防措施都很東要。全身状态指呼吸、血压、体温等状态。脑梗塞后矜易出现合外疬,包拈肺炎、篇溃疡、癫痫发作、深部静脉血栓形成等。越足重症忠荞,-K全身状态理与合并疝预防越重要。这里仅论述呼吸管理和血压管理。呼吸管理重症脑梗塞急性期吋意识障碍不断加重,舌根后坠容易堵塞气道,排痰也比较闲难。此时应确保气道通畅(使用口咽导管或气管内插管)或进行人工通气。应测定动脉血氧分压,吸氧以保证PaO2在90mmHg以上。轻症无意识障碍者不必吸氧。血压管理脑梗塞急性期原则上不予降压。脑梗塞急性期,只冇在收缩压大于220mmHg或平均动脉压大于130mmHg的极度高血压状态持续存在时,或者合卯夹层人动脉瘤、急性心肌梗塞、心功能不全、肾功能不全等情况吋,冰推荐慎的降压疗法。准备接受溶栓疗法的患者,如果收缩压大于185mmHg或舒张压大于110mmHg吋,推荐静脉川药的降压疗法。F1本开展rt-PA静脉溶栓疗法使得今后血压管理更加重要。使川的药物包括盐酸地尔硫卓、盐酸尼卡地平、硝普钠、***甘汕等静脉药物。特殊治疗根据临床病型、发病后的时问、重症度的不同,可以选择的治疗方法亦不同。发病3小时内的病例,应首先判断是否适合rt-PA治疗。表1显示了脑个中治疗指鹵中不临床病型的特殊治疗,以及其推荐等级。包括脑水肿治疗药(U•汕)、抗血栓疗法(溶栓疗法、抗凝疗法、抗血小板疗法)、脑保护药(依达拉奉)、血液稀释疗法等。下面以rt-PA静脉溶栓疗法为重点进行论述。表1脑梗塞急性期治疗方法和推荐等级r--1脑水肿治疗药物在心源性脑栓塞、动脉硬化血栓性梗塞等引起的伴颅内压升高的大面积脑梗塞急性期,推荐使用高张廿油(10%)静脉给药[剂g根据年龄、重症度调整,(10〜