文档介绍：芁芀常见神经内外科护理诊断及措施蒈蒅护理诊断蚁护理措施羁脑组织灌注异常蕿[相关因素]与脑出血、脑梗塞、脑水肿、颅内高压等因素有关薄1、保持室内安静。2、抬高头部15°~30°,头、颈安排呈一直线,不要压迫、扭转颈静脉。如病人有休克莄情况予采取休克体位。螁3、避免增加胸内压或腹内压的因素。4、预防血压突然变化过大:正常情况下,动脉压上升颅内压也会受人体自动调节机能的莆影响而上升,如此便会使脑肿胀恶化。羆5、预防全身性感染:全身性感染会使心脏输出量增加。6、给予高张溶液时注意速度的控制,一般应快速滴入。7、适当限制水分的输入:过量的水分可使细胞外腔膨胀,且头部外伤后由于压力反应使袄血浆中的ADH浓度升高,脑中水分的存留量增加,若水分再不加以限制,极容易造成颅内压增高。蒂8、降低体温:头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块的压迫,使体温控制中枢调节失调,为了减少代谢需要,所以必需提供一些降低体温的护理措施。莈二、有颅内压升高、脑疝的危险肄[相关因素]芃⑴脑水肿,使脑体积增大。羈⑵继发性颅内出血。葿⑶脑缺氧,造成脑水肿。⑷护理不当,造成颅内压升高。蒇1、急性期病人绝对卧床休息,除呼吸、进食、排泄外,其他活动需严格禁止。抬高床头15°—30°。蚂2、严密监测生命体征,瞳孔和意识状态的变化,每1∽2小时1次,或遵医嘱监测并记录。螈3、掌握脑疝的前驱症状:头痛、呕吐、血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。发现异常情况,及时通知医师处理。芇4、高流量输氧(4-6L/min),以改善脑水肿,并保持呼吸道通畅。薅5、遵医嘱按时予脱水治疗,并密切观察脱水效果。使用脱水剂要绝对保证快速输入,以达到脱水、降颅压的作用。肂6、避免护理不当,造成颅内压升高。葿7、对有手术指征者,积极做好一切术前准备。芈蚃三、意识障碍薁[相关因素]腿⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。荿⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。肆⑶颅内压升高致脑血循环障碍。羀1、监测神志,并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应,-1小时1次。罿2、保持病人体位舒适,并予以翻身拍背,每2小时1次。***3、保持呼吸道通畅。膄4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人,防止坠床。⑵吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食,以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者,以***霉素眼药水滴眼每天3次,四环素眼膏涂眼每晚1次,并以眼垫覆盖患眼,以免发生暴露性角膜炎。蚄5、做好生活护理。⑴参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。⑶翻身时注意保持肢体功能位置。蚀护理诊断膈护理措施薇四、清理呼吸道低效(无效)肃[相关因素]蒀⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用,使咳嗽、排痰受到限制。羅⑵因意识障碍而不能自行排痰。蚅⑶后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。膁1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。肇2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%,避免空气干燥。螃3、密切观察病人呼吸、面色、意识、-1小时1次。羂4、监测体温每4小时1次。羁5、保持呼吸道通畅,防止脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。⑵翻身时予以拍背,以使呼吸道痰痂松脱,便于引流。⑶吸痰前先吸入纯氧或过度通气,每次吸痰时间<15秒,防止脑缺氧。⑷痰液粘稠时,遵医嘱气管内滴药每小时1次,气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次,必要时行气道冲洗,以湿化痰液。⑸意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者,备气管切开包于床旁。⑹气管切开者,注意无菌操作,做好气管切开术后护理。⑺给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头,进食1小时内不搬动病人,防止食物反流入气道。(8)必要时遵医嘱给予雾化吸入和湿化给氧,降低分泌物的粘稠度。蒃⑷卧床使痰液淤积。膈五、潜在并发症--颅内感染膆相关因素:莁⑴头皮损伤使屏障功能破坏。蚁⑵开放性颅脑损伤。羆⑶脑脊液外漏。芄1、指导并协助病人做好下述预防感染的措施:(1)控制探视人数和次数。(2)勿自行抬高引流袋,防止引流管脱出。(3)脑脊液外漏时不可强行填塞。螁2、保持头部敷料干燥,随时更换渗湿的敷料,头下铺无菌棉垫。蒂3、密切观察体温、意识、瞳孔变化,及早发现颅内感染征象。羇4、加强脑脊液外漏的护理:(1)密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味,并做好记录。(2)抬高床头30°-60°,使脑组织移向颅底而封闭漏口。(3)及时清除鼻腔、耳道血迹及污垢,防止液体逆流。(4)定时以盐水擦洗耳道、鼻前庭,然后以酒精消毒,勿填塞和冲洗。(5)不经鼻吸痰、插胃管,以免导致逆行感染。(6)避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击,以免加重漏口损伤。(7)勿用力排便,以免颅内压升高,使空气逸入颅内,引起感染。(8)口腔护理,每天3次,以防止经口腔造成颅内感染。(9)监测体温,每6小时1次,直至脑脊液漏停止3天后,及时了解是