文档介绍：RCA应用于给药错误事件的分析报告发生地点:GGGGGGGGG本案例进行RCA的判定与理由:1、风险评估:本案伤害程度虽属「无」,但该类事件发生频率较高,故SAC评估落在3级,进行RCA分析。2、以系统问题评估:经IDT决策树评估后,本案属系统问题,故进行RCA分析。一、事件描述该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID,但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴,当液体静滴一半时,被责任护士及时发现,立即通知医生,经医生全面评估后,患者无不适主诉,且沐舒坦及维可莱同为氨溴索系列药物,遵医嘱予继续静滴维可莱,结束后患者无不适主诉。二、调查结果(一)资料收集1、人员访谈:发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。2、治疗室实地查看:布局设置、药品摆放。3、记录:护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。4、地点:GGGGGGGG5、方法流程:接药流程,摆药流程,配药流程,PDA使用流程,核对制度落实、督察流程,交接班流程,品名、品相相似药物的区分与指引。(二)调查结果1、发错药的护士为20XX年8月分配来的新护士,在该科室工作4个月,做9-5班。她把维可莱误以为就是沐舒坦,因为两者的化学名一样。该护士核对过程中只核对了化学名,没有核对商品名。2、因为该事件发生在星期六下午3点,上班人较少,该护士一边在摆药房送上来的药,一边看红登(摆药过程中看了四次红灯),把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。3、该护士为20XX年8月分配来的新护士,不知道该科室常用的品名、品相相似的药物。4、摆药、接药为同一人,整个过程没有执行双人核对。(三)近端原因问题:给药错误1、病人因素:病人对自己的用药情况不够了解与关注,当接上一瓶重未用过的维可莱静脉滴注时,病人没有质疑。2、个人因素:发错药的护士为20XX年8月分配来的新护士,在该科室工作4个月。不知道该科室常用的品名、品相相似的药物,没有很好执行三查七对。3、工作因素:没有明确工作职责,双休日的9-5班不同于周一至周五的班,是为了双休日设置的,但没有明确工作职责。如谁接受药房送上来的药?谁摆药?谁核对?4、工作状况因素:双休日上班护士较少,一共4人,比平时少了2-3人,但工作量没有太大变化。5、教育培训因素:对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统培训。6、布局设置因素:下午的摆药比较凌乱,没有放进病人固定的框内,没有固定的位置表明这个是今天的药还是明天的药(静脉用药)。7、机构与政策因素:该科室为新开科室,20XX年开科,各项工作流程的制定由护士长参照别的科室自行制定,没有经过充分的讨论和论证,也没有特定的组织部门予以把关。该护士长比较年轻,上岗2年。(四)根本原因1、接药流程,摆药流程,配药流程不够合理。2、双休日工作职责需要完善。3、对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统培训。(五)需要加强和改善的流程1、重新制定合理的接药流程,摆药流程,配药流程。2、完善双休日工作职责。3、根据放疗科的工作特点与工作流程建立新上岗护士的培训计划,并进行系统培训,护理教育中心建立核查制度。(六)整改措施行动计划内容部门/执行者完成日期重新制定合理的接药流程,摆药流程,配药流程。1、重新制定合理的接药流程,摆药流程,配药流程。2、护理部审核3、全体护士培训、考核放疗科病房、护理部