文档介绍：医院名称:填表人:填表日期:电话:表1一般情况表1A基本情况(填报部门:医院院办填报人:)本机构属于:①三级医院②二级医院机构收支管理方式:①全额预算拨款(严格的收支两条线)②差额预算拨款③自收自支④承包经营⑤其他上级管理机构是否对本机构实施会计委派制:①是②否是否作为城镇职工基本医疗保险定点机构:①是②否是否作为新农合定点机构:①是②否是否作为城镇居民基本医疗保险定点机构:①是②否下设直属分支机构个数其中:社区卫生中心数/乡镇卫生院个数表1B医院规模:(填报部门:医院院办填报人:)年度2009编制床位数(张)实际开放床位数(张)表2A1设备配备情况(填报部门:设备科填报人:)设备种类数量(台、套、辆):Y-S多功能妇科治疗仪便携式红外乳腺透照仪产(术)后康复健身仪 :婴儿呼吸机婴儿血压计新生儿喉镜新生儿氧罩氧气瓶中心供氧(0无1有) 高压灭菌设备超声雾化器冷暖设备(0无1有) 新生儿淋浴设备(0无1有) 人乳库(水浴箱、冰箱) 负离子发生器输液泵空气净化装置担架车危重病人监护系统(0无1有): B超其中:便携式B超彩色超声仪心电图机脑电图仪脑干电位测定仪单床200mAX光机 200-500mAX光机 800mA及以上X光机床边X光机乳腺钼靶X光机牙科X光机***镜羊水镜腹腔镜宫腔镜电子内窥镜伽玛照相机X线电子计算机断层扫描装置医用磁共振成像设备(核磁)钴60治疗机医学图像存档传输系统同位素诊断仪_ 耳声发射台(仪) 脑干电位测听仪肌电图仪超声心动图仪_ : 血球计数仪血红蛋白测定仪生化分析仪分析天平其中:1/万分析天平普通生物显微镜万能显微镜(带摄影) 荧光显微镜暗视野显微镜胆红素测定仪分光光度计火焰光度计荧光比色计血气分析仪尿分析仪恒温培养箱恒温水浴箱干燥箱二氧化碳培养箱酶标仪超净工作台高速离心机低温冰箱血库冰箱经皮测胆仪微型振荡器或混匀器微量元素检测仪 (含儿童食品、衣着模型)(0无1有) 宣传橱窗(含妇女食品、用品模型)(0无1有) 电视机录放像机幻灯机投影仪照相机摄像机 : 计算机各种机动车其中:救护车表2A2公共卫生服务提供的相关设备(表内填写提供公共卫生服务相关的设备)名称2009年1电脑2网络3冰箱4其他(提供公共卫生服务千元以上设备)表2A3设备补充情况(请补充填写除表2A1和2A2外其他贵重设备情况)项目序号名称单价(万元)其他单价在万元以上的设备表2B1药品情况(填报部门:药剂科填报人:)编号项目2009年现有西药品种数(按商品名)现有中成药品种数(按商品名)2009年当年药品采购类别与数量(单位:个)(不包括中草药)::::::基本药物目录药品(《国家基本药品目录》):西药13其中::西药16其中:中成药2009年当年药品采购渠道(占当年采购药品品种数百分比,单位%)(由当地政府集中采购,统一配送)(由医疗机构联合或单独进行招标)(根据临床非固定需要临时性采购,不备库存)(填报部门:药剂科填报人:)填写2009年当年情况项目药物品种数总价本院国家基本药物目录药物本院非国家基本药物目录药物本院总采购药物表2C资产和财务状况(千元)(填报部门:财务科填报人:)调查项目2009年占地面积(平方米)医疗业务用房面积(平方米)总数门诊住院总资产(万元)固定资产(万元)建筑与行政办公设施(万元)流动资产(万元)净资产(万元)债务(万元)短期负债(一年内偿还)(万元)长期借款(万元)总收入(万元)医疗总收入(万元)其中:门诊收入(万元)其中:住院收入(万元)其中:医保门诊收入(万元)其中:医保住院收入(万元)其中:新农合门诊收入(万元)其中:新农合住院收入(万元)药品总收入(万元)其中:药品进销差价收入(万元)其中:门诊药品收入(万元)其中:住院药品收入(万元)其中:医保门诊药品收入(万元)其中:医保住院药品收入(万元)其中:新农合门诊药品收入(万元)其中:新农合住