文档介绍：袄姓名:性别:莂年龄:岁职业:螀民族:婚姻:芇出生地:蚄病史陈述者可靠程度:蒃入院时间:年月日时分衿病史采集时间:年月日时分蚇单位:莅地址:芁主诉芁现病史膆既往史膅个人史:出生地、到过、居住地(农村、城市、楼、有电梯、无电梯)。莂利手(左右),生活饮食****惯莀吸烟史:无有年,每日包(支)。饮酒史:无有年,每日两。薅文化程度:职业:业余爱好:袅毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史:无有莃婚姻史:已婚(岁结婚,爱人情况:)、未婚、离婚、其他:蒈月经生育史:初潮时间岁,行经期天/月经周期天,末次月经年月日艿经量,性状:,生育史:蚆家族史:无,有膁过敏史:无,有袀病史陈述者签名:与患者关系:蚈一般体格检查莆体温(T)℃,呼吸(R)次/分,脉搏(P)次/分,血压(BP)/mmHg节一般情况:发育,营养(良好/中等/不良),病容,罿体位:(自动被动助动),检查是否合作肇皮肤、粘膜:颜色,浮肿(无、有),弹性袂皮疹(无、有)温度(正常、异常)血管痣(无、有)芄皮下结节(无、有)疤痕(无、有)莁压疮(无、部位分期)薇淋巴结:(无肿大、肿大位置个数大小活动压痛薃头部:外观形状头皮颅骨缺损肁五官:眼球(正常、凸出、凹陷、震颤、斜视),结膜(正常、充血、水肿、苍白、出血、滤泡),葿角膜(正常、混浊、瘢痕),瞳孔(左,右),对光放射(左,右)。羆耳,外耳道,鼻,副鼻窦,舌,扁桃体,咽部,牙齿,口腔,莃颈部:气管(居中偏左偏右)甲状腺(正常肿大)颈强直(有无)颈静脉怒张(有无)膂颈动脉搏动(两侧对称、左减弱、右减弱)血管杂音薈肝颈静脉回流征甲状腺莆胸部:胸廓(正常、扁平、桶状)呼吸节律(整齐、不齐、潮式呼吸);胸壁静脉肃肺脏:视诊呼吸动度,肋间隙膄触诊语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感羀叩诊袅听诊呼吸音干、湿性啰音螄胸膜摩擦音肺功能损伤程度分级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)羁心脏:视诊心尖博动位于左第肋间锁中线,聿触诊心尖博动位于左第肋间锁中线,抬举感,震颤,心包摩擦感叩诊心浊音界蒈听诊心率次/分节律(正常、不齐)心音(正常强弱不等)薄杂音心功能分级:(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)肂腹部:视诊腹,腹壁静脉,胃肠蠕动波,胃(肠)形,腹式呼吸莁触诊腹壁(软紧张揉面感)肝,脾羈肾,腹内肿块(无、有)芅压痛(无、有)腹水(无、有)袀叩诊肝上界在右锁中线肋间,肝区叩痛,肾区叩痛,移动性浊音葿听诊肠鸣音(正常、减弱、增强、消失),腹部血管杂音莇肛门、外***:(痔、肛裂、肛瘘、直肠指检)肅排泄:排便控制:(正常、失禁、潴留)排便频率次/天羁排尿控制:(正常、失禁、潴留、留尿管)排尿频率次/天蚈脊柱四肢:螆康复专科检查螅感觉障碍(无有)羃疼痛:(无有)羀(VAS评分)芆肌力障碍(无有)薆肌张力障碍(无有)螀畸形(无有)肈关节活动度障碍(无有)蚅平衡障碍(无有)坐位平衡(无ⅠⅡⅢ)站立位平衡(无ⅠⅡⅢ)芆共济运动障碍(无有)袁反射蒁浅反射腹壁反射荿螂上袃中蕿下螈蒃提睾反射蚀肛门反射蚈左***芃螁蚇羄螃右膈肆螄薁蒅蒄深反射蚂虿肱二头肌腿肱三头肌膅桡骨膜螃膝反射螇踝反射薈膝阵挛羅踝阵挛薀左膀肈蚆薂芈蒇蒆蚃右蚁病理反射HoffmannBabinskiChaddockGordonOppenheim左右脊柱外形:(正常、前凸、后凸、左凸、右凸、其它)骨折:固定部位及固定类型:其它专科处置脊髓损伤(无有1、损伤平面:神经平面部分保留带运动平